Multidisziplinäre mobile Einheit zur Verhinderung von Krankenhausaufenthalten von Pflegeheimbewohnern (MMU-1)

Die Studie ist im Universitätsklinikum Parma angesiedelt, das ein Einzugsgebiet von mehr als 400.000 Einwohnern hat, von denen 22,3 % über 65 Jahre alt sind. Es bietet den einzigen Notdienst des Distrikts und steht in Italien an vierter Stelle nach der Anzahl der ED-Besuche (Jahresdurchschnitt von über 110.000). Die durchschnittliche Zulassungsrate der erwachsenen ED-Bevölkerung beträgt 18 %, von denen 65 % Personen über 65 betreffen.

In den letzten zwei Jahrzehnten hat das Universitätskrankenhaus von Parma mehrere innovative Initiativen umgesetzt, um den Krankenhausstrom gebrechlicher multimorbider Patienten und ihre komplexen Bedürfnisse zu bewältigen. Diese Initiativen umfassten das Bettenmanagement zur Vermeidung von „Bettblockern“, die Verantwortlichkeit des Arztes für den Entlassungsprozess und die Einrichtung einer eigenen Krankenhauseinheit, die nach Pflegeintensität organisiert ist, um die Bedürfnisse dieser Patienten zu antizipieren und hohe Leistungswerte zu erhalten. Diese Abteilung mit dem Namen Internal Medicine and Critical Subacute Care Unit führt über 3.500 Notaufnahmen gebrechlicher multimorbider älterer Patienten pro Jahr durch, wobei die durchschnittliche Aufenthaltsdauer in 30 % der Fälle weniger als 3 Tage beträgt.

Beteiligte Pflegeheime sind öffentliche Einrichtungen, die die Anwesenheit von Pflegekräften 24 Stunden am Tag und eines Arztes von mindestens 4 Stunden am Tag gewährleisten (Hochintensivpflegeeinrichtungen). Die mögliche Rolle der Entfernung zum Krankenhaus wird berücksichtigt, indem in jede Gruppe ein Pflegeheim in der Nähe des Krankenhauses und eines in einer Entfernung von mehr als 5 km aufgenommen wird.

Diese Studie folgt einem multimethodischen Ansatz, basierend auf dem MRC-Rahmenwerk zur Entwicklung und Bewertung komplexer Interventionen, einschließlich der Entwicklungs-, Machbarkeitsbewertungs- und Bewertungsphasen.

1. Entwicklung der Intervention Zunächst wurden die oben beschriebenen verschiedenen Arten von Ansätzen in der Literatur betrachtet. Der „Präventionsansatz“, Interventionen, die in Pflegeheimen durchgeführt werden, wurde als die am besten geeignete Strategie gewählt, um das bereits bestehende Organisationsmodell des Krankenhauses zu integrieren, da es sowohl auf die Krankenhauseinweisungsraten als auch auf die Überbelegung der Notaufnahme abzielen kann und ein Eingreifen ermöglicht, bevor die Person das Krankenhaus betritt.

   Die verfügbare Evidenz veranlasste uns auch, uns für einen Mehrkomponentenansatz zu entscheiden. Tatsächlich zeigen Daten aus qualitativen Interviews, dass die Entscheidung, Bewohner ins Krankenhaus zu verlegen, von verschiedenen Faktoren beeinflusst werden kann, wie z. sowie Kommunikations- und bürokratische Anforderungen. Diese multifaktorielle Assoziation bedeutet, dass eine Intervention mit mehreren Komponenten wahrscheinlich effektiver ist als eine Intervention mit einer Komponente.

   Die Entscheidung für die Inanspruchnahme eines mobilen geriatrischen Fachdienstes wurde durch die positiven Ergebnisse der beiden kontrollierten Studien gestützt, die ähnliche Interventionen untersuchten. Eine Studie bewertete einen Dienst, bei dem ein Arzt regelmäßige und Bereitschaftsbesuche durchführte, um Dienstleistungen zu erbringen, die ansonsten mit einem Krankenhausaufenthalt verbunden sind. Die andere Studie evaluierte ein ambulantes Team mit einer Krankenschwester und einem Arzt, das umfassende geriatrische Untersuchungen der Bewohner durchführte sowie Medikamente überprüfte und das Personal unterstützte. Anders als in der zweiten der genannten Studien wird bei der vorgeschlagenen Intervention keine Pflegekraft involviert, da in den teilnehmenden Einrichtungen Pflegepersonal rund um die Uhr zur Verfügung steht. Anders als bei der zweiten Studie werden darüber hinaus in der vorliegenden Untersuchung keine regelmäßigen Besuche vor Ort durchgeführt, da das routinemäßige klinische Management und die geplante Nachsorge bereits von Pflegeheimärzten durchgeführt werden.

   Schließlich wurde medizinisches Krankenhauspersonal gegenüber niedergelassenen Geriatern bevorzugt, da davon ausgegangen wurde, dass sich ältere Patienten wohler fühlen, wenn sie von Ärzten behandelt werden, die sie möglicherweise bereits im Krankenhaus betreut haben. Darüber hinaus ermöglicht das Krankenhauspersonal die direkte Überweisung der Patienten auf die Station. Dies ermöglicht schließlich den Einsatz von im Krankenhaus vorhandenen Diagnosetechnologien, die ohne Krankenhauseinweisung sofort eingesetzt werden können.

   Die Intervention des MMU-Pflegemodells Das Modell hängt von der engen Zusammenarbeit zwischen Krankenhaus- und Pflegeheimpersonal ab, um den Bewohnern eine patientenzentrierte Pflege zu bieten. Es handelt sich um eine Mehrkomponenten-Intervention, die in die Regelversorgung integriert ist und drei Schritte umfasst: 1) Aktivierung des MMU-Teams, 2) Vor-Ort-Besuch durch ein Ärzteteam mit geriatrischer Expertise, 3) interdisziplinäre Versorgungsplanung.

   Schritt 1: Aktivierung des MMU-Teams

   Die Patientenauswahl ist notwendig, um sicherzustellen, dass verfügbare Ressourcen für Patienten verwendet werden, die wirklich davon profitieren können. Zu diesem Zweck kontaktiert der Pflegeheimarzt in der Zeit von 8.00 bis 18.00 Uhr telefonisch den „Flow Manager“, einen erfahrenen Internisten mit ausgeprägter klinischer Expertise, Organisationseinstellung und Managementausbildung. Zeitrahmen, Montag bis Freitag. Die telefonische Konsultation wird auf einem Formular gemeldet, das die Beschreibung des klinischen Zustands des Patienten und eine Zusammenfassung des Gesprächs enthält. Das Formular zeigt auch an, welche Entscheidung unter den folgenden 6 sich nicht gegenseitig ausschließenden Optionen getroffen wurde:

   1. Der Patient kann vom Pflegepersonal betreut werden, die therapeutische Beratung erfolgt telefonisch
   2. Die Remote-Neubewertung ist nach einer vom Team vereinbarten Anzahl von Stunden geplant
   3. Das MMU-Team wird zur Beurteilung, Behandlung und Stabilisierung vor Ort entsandt
   4. Es wird eine signifikante Veränderung der Vitalparameter beobachtet, die eine sofortige Aktivierung des Rettungsdienstes erfordert
   5. Eine direkte Krankenhauseinweisung wird als notwendig erachtet
   6. Ambulante ambulante Besuche oder Tests sind geplant

   Schritt 2: Vor-Ort-Besuch durch ein Ärzteteam mit geriatrischer Expertise Die Besuche im Pflegeheim werden von zwei Mitgliedern des MMU-Teams durchgeführt: einem sachkundigen Krankenhausarzt, der von Fall zu Fall aus dem klinischen Personal der Inneren Medizin ausgewählt wird und die Critical Subacute Care Unit, die Internisten, Gastroenterologen, Geriater, Spezialisten für klinische Ernährung, je nach zu behandelnder Krankheit oder klinischem Problem, und einen speziell ausgebildeten Assistenzarzt für Notfallmedizin umfasst.

   Das Team erhält ein Auto, um die Pflegeheime zu erreichen, ein tragbares Ultraschallsystem und eine Reihe grundlegender Medikamente und medizinischer Geräte, die im Notfall nützlich sind. Das Ultraschallsystem ist mit drei Sonden (konvex, linear und Phased-Array) ausgestattet, um bei Bedarf thorakopulmonale, kardiale, vaskuläre, abdominale und Weichteil-Ultraschall durchzuführen. Zu den verfügbaren Medikamenten gehören solche, die intravenös verabreicht werden können, um dringende Zustände zu behandeln (z. Schleifendiuretika, Steroide, Flüssigkeiten, Antibiotika). Zu den Geräten gehören zentrale und periphere Venenkatheter, naso-gastrische und rektale Sonden und Blasenkatheter. Auch Bluttests können durchgeführt werden.

   Schritt 3: Interdisziplinäre Versorgungsplanung. Basierend auf den Ergebnissen des Besuchs und eventuell durchgeführter Untersuchungen formuliert das MMU-Team individuelle Ratschläge und Überweisungen und bespricht diese mit dem Pflegeheimarzt. Wenn eine Stabilisierung vor Ort nicht als möglich erachtet wird, plant das MMU-Team eine direkte Aufnahme in die Abteilung für Innere Medizin und subakute Intensivpflege, wodurch ein Zugang zur Notaufnahme vermieden wird. Die Planung und das Endergebnis der Intervention werden im zweiten Teil des Formulars festgehalten.

2. Machbarkeitsbewertung Eine Pilotphase von 5 Monaten (Dezember 2018-April 2019) wurde in zwei Pflegeheimen durchgeführt, um die Machbarkeit des oben beschriebenen MMU-Pflegemodells zu prüfen. Vor der Einführung der Intervention fanden Gespräche mit dem Pflegeheimpersonal statt, um die Aktivierungsmodalitäten zu vereinbaren.

   In diesem Zeitraum gingen 99 Telefonanrufe ein, von denen 84 Besuche des MMU-Teams vor Ort erforderten und 15 mit Fernberatung verwaltet wurden. Von den letzteren erforderten 3 eine direkte Aufnahme nach telefonischer Fernberatung. Nur 4 der 84 Patienten, die vor Ort besucht wurden, mussten direkt aufgenommen werden. Ein Patient wurde wegen massiver Darmblutungen in die Notaufnahme geschickt.

   Diese Phase demonstrierte die Durchführbarkeit des Eingriffs und ergab keine Notwendigkeit für Änderungen.

3. Evaluationsphase Ziel und Ziele Ziel der Studie ist es, die Wirkungen der Implementierung des in der Pilotphase erprobten MMU-Versorgungsmodells zu verifizieren.

Primäres Ziel ist die Verifizierung der Reduktion ungeplanter Krankenhauseinweisungen in den Pflegeheimen der Interventionsgruppe im Vergleich zu den Pflegeheimen der Kontrollgruppe. Sekundäre Ziele sind die Messung der Auswirkungen der Intervention in Bezug auf Sterblichkeit, Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten und Kosten.

Studiendesign. Bei dieser Studie handelt es sich um eine prospektive, pragmatische, multizentrische, quasi-experimentelle Studie (sequentielles Design mit zwei Kohorten), in der die übliche häusliche Pflege mit der Pflege nach dem MMU-Modell verglichen wird.

Studienpopulation. Teilnahmeberechtigt sind alle Bewohner der teilnehmenden Pflegeheime, unabhängig von ihrem klinischen Status. Einwohner, die keine Einverständniserklärung abgeben, werden ausgeschlossen.

Übliche Pflege. Patienten in der Kontrollkohorte erhalten die übliche Pflege, was bedeutet, dass die zu ergreifenden Maßnahmen vom Personal des Pflegeheims entschieden werden. Im Allgemeinen bedeutet dies, dass Patienten, die klinisch instabil sind oder dringend instrumentelle Tests benötigen, in die Notaufnahme geschickt werden.

Mittel. Baseline-Variablen. Demografische Daten zu Geschlecht und Alter werden durch Diagrammprüfung erhoben.

Ergebnisvariablen. Das primäre Ergebnis ist die Hospitalisierungsrate, wobei im Zähler alle ungeplanten Einweisungen in einem Zeitraum von 1 Jahr und im Nenner die Summe der Personenzeit der Risikopopulation (Aufenthaltstage im Pflegeheim) berücksichtigt werden. Für die Interventionsgruppe entspricht der Zähler den Optionen c) und d), die in „Schritt 1: Aktivierung des MMU-Teams“ definiert wurden.

Sekundäre Ergebnisse:

• Rohe Gesamtsterblichkeitsrate (CDR): die Anzahl der Todesfälle während eines 1-Jahres-Zeitraums zur Personenzeit der Risikopopulation
• Krankenhaussterblichkeitsrate: die Häufigkeit von Patienten, die im Krankenhaus sterben (Sterblichkeitsrate/1000)
• Aufenthaltsdauer (LOS): die Dauer eines einzelnen Krankenhausaufenthalts. Die stationären Tage werden berechnet, indem der Tag der Aufnahme vom Tag der Entlassung abgezogen wird.
• Unerwünschte Ereignisse oder Komplikationen: Häufigkeit von Ereignissen, die innerhalb von 48 Stunden nach Aktivierung des MMU-Teams und anschließender Patientenstabilisierung auftraten, für die ein Krankenhausaufenthalt erforderlich wird.
• Kostenanalyse, Vergleich der Kostenunterschiede in den beiden Gruppen

Datensammlung. Demografische und klinische Merkmale der Patienten werden zu Studienbeginn erfasst, um die Studienpopulation zu beschreiben und Faktoren zu bestimmen, die mit der Krankenhausrate zusammenhängen. Die Akten und elektronischen Daten der Teilnehmer werden sicher am Studienort gespeichert (z. gesperrter Bereich, passwortgeschützte Hard- und Software). Die Datenintegrität wird mit mehreren Strategien geprüft (z. gültige Werte, Bereichsprüfungen, Konsistenzprüfungen). Patientendaten sind nur mit der eindeutigen Teilnehmernummer identifizierbar. Personenbezogene Daten werden gesammelt und in einer separaten Datei (auf einem anderen Server) gespeichert, auf die nur der Hauptermittler (PI) zugreifen kann. Diese Informationen werden vom PI verwendet, um Daten über Krankenhauseinweisungen (Dauer des Krankenhausaufenthalts, Tod im Krankenhaus …) aus Verwaltungsdatenbanken (Entlassungsübersichten, ED-Daten, Sterberegister) abzurufen. Die Identifikationsdaten der Einwohner werden nach Abschluss der Studie gelöscht, wodurch der Datensatz anonymisiert wird. Alle Autoren des Studienprotokolls haben Zugriff auf den anonymen Datensatz.

Kostenanalyse. Die Ermittler identifizieren die Änderungen der Nettokosten im Zusammenhang mit der einjährigen Exposition gegenüber der Intervention, bestehend aus den induzierten Kosten aufgrund des zusätzlichen Ressourceneinsatzes für die Durchführung der Intervention und der Kosten für die Nutzung des Krankenhausgesundheitsdienstes. Die Personalkosten werden unter Berücksichtigung der Zeit berechnet, die von den an der Intervention beteiligten Fachleuten aufgewendet wird. Zu den laufenden Nichtpersonalkosten gehören die Kosten für die An- und Abreise des MMU-Personals. Die Inanspruchnahmekosten des Gesundheitswesens werden anhand des Diagnosis Related Group (DRG)-Systems ermittelt.

Statistische Methodik. Berechnung der Stichprobengröße. Die Anzahl der einzubeziehenden Probanden wurde anhand der Ergebnisse einer Studie, einer großen quasi-experimentellen Studie, geschätzt. Unter Berücksichtigung von 56 Fällen gegenüber 32 Fällen pro 100 Einwohner und unter Verwendung eines zweiseitigen Z-Tests für große Stichproben der Poisson-Inzidenzratendifferenz bei einem Signifikanzniveau von 0,05 und einer Power von 0,90 sollten es insgesamt 338 Einwohner sein eingeschrieben.

Statistische Analyse. Deskriptive Statistiken werden verwendet, um Patientenpopulationen zusammenzufassen, und werden als Mittelwerte und Standardabweichungen (SD) bei Normalverteilung oder als Mediane und Interquartilbereiche (IQR) dargestellt.

Für die primäre Analyse werden die Ermittler die Poisson-Regression mit robusten Standardfehlern (SEs) verwenden, um die relativen Unterschiede in den Krankenhausraten zwischen den beiden Kohorten zu bewerten und gleichzeitig für demografische Merkmale anzupassen.

In Bezug auf die sekundären Ergebnisse werden die folgenden Analysen durchgeführt:

• Die Raten werden unter Berücksichtigung des Quotienten zwischen Interventions- und Kontrollgruppe verglichen
• Ein lognormales Modell wird verwendet, um die LOS im Krankenhaus zu vergleichen.
• Chi-Quadrat-Tests werden für kategoriale Daten als unerwünschte Ereignisse oder Komplikationen durchgeführt
• Für die Kosten verwenden die Ermittler die folgenden Gleichungen, um die jährlichen Nettokosten zusammenzufassen, die mit der Durchführung der Intervention verbunden sind. Alle Kosten mit negativen Werten bedeuten "Einsparungen" und alle Kosten mit positiven Werten bedeuten "Verluste". Nettokosten ˆ A…(Interventionskosten) +‡ B (Kosten für Unterschiede in der Krankenhausinanspruchnahme) wobei: A= Intervention: Personalkosten+Intervention: Sachkosten und B= Kosten für Unterschiede in der stationären Versorgungsinanspruchnahme. Daher werden die Nettokosten ermittelt, die bei einer einjährigen Umsetzung der Intervention im Vergleich zur derzeitigen Praxis entstehen, wobei ein negativer Wert der Nettokosten „Kosteneinsparung“ und ein positiver Wert „keine Kosteneinsparung“ bedeutet.

Die demografischen und klinischen Variablen, die das Ergebnis mit einem p-Wert < 0,20 in der univariaten Analyse beeinflussen, werden in das Poisson-Regressionsmodell aufgenommen.

Die Analysen werden mit SAS 8.2 (SAS Institute, Cary, NC, USA) und STATA-SE 11 (Stata Corp LP, College Station, TX, USA) durchgeführt.