特別養護老人ホーム入所者の入院予防のための多職種移動ユニット (MMU-1)

この研究は、400,000 人以上の住民が居住するパルマ大学病院に基づいており、そのうち 22.3% が 65 歳以上です。 地区で唯一の緊急サービスを提供しており、ED の訪問数 (年間平均 110,000 件以上) でイタリアで 4 位にランクされています。 成人の ED 人口の平均入院率は 18% で、そのうち 65% は 65 歳以上の人々に関係しています。

過去 20 年間、パルマ大学病院は、虚弱な多疾患患者の病院の流れとその複雑なニーズを管理するために、いくつかの革新的なイニシアチブを実施してきました。 これらのイニシアチブには、「ベッドブロッカー」を回避するためのベッド管理、退院プロセスに対する医師の説明責任、およびこれらの患者のニーズを予測して高いパフォーマンス指標を維持するためのケアの強度によって編成された専用の病院ユニットの作成が含まれていました。 このユニットは、内科および重症亜急性治療ユニットと呼ばれ、年間 3,500 人を超える虚弱な多疾患高齢患者の緊急入院を行っており、平均入院期間は 30% の症例で 3 日未満です。

対象老人ホームは、看護職員が24時間常駐し、医師が1日4時間以上常駐する公共施設（高度介護施設）です。 病院までの距離の可能な役割は、病院の隣にある 1 つのナーシング ホームと 5 km を超える距離にある 1 つのナーシング ホームを各グループに含めることによって考慮されます。

この研究は、開発、実現可能性評価、および評価フェーズを含む複雑な介入を開発および評価するための MRC フレームワークに基づいた、マルチメソッド アプローチに従います。

1. 介入の開発 最初に、上記の文献で報告されているさまざまなタイプのアプローチが検討されました。 ナーシングホームで実施される介入である「予防アプローチ」は、入院率とEDの過密状態の両方を対象とすることができ、患者が病院にアクセスする前に介入できるため、すでに導入されている病院の組織モデルを統合するための最も適切な戦略として選択されました.

   入手可能な証拠も、多成分アプローチを選択するよう促しました。 実際、質的インタビューのデータによると、入所者を病院に移送する決定は、介護施設の人員配置とスキルの組み合わせ、施設で利用可能な治療オプション、終末期の意思決定など、さまざまな要因の影響を受ける可能性があることが明らかになりました。コミュニケーションと官僚的な要件。 この多因子関連は、多成分介入が単一成分介入よりも効果的である可能性が高いことを意味します。

   モバイル老年専門医サービスを採用するという選択は、同様の介入を調査した 2 つの対照研究によって得られた肯定的な結果によって裏付けられました。 ある研究では、入院に関連するサービスを提供することを目的として、医師が定期的およびオンコールの訪問を行ったサービスを評価しました。 もう 1 つの研究では、看護師と医師からなる救急チームを評価し、レジデントの総合的な高齢者の評価を行い、投薬の見直しとスタッフへのサポートを提供しました。 提案された介入には、言及された研究の 2 つ目とは異なり、看護師は関与しません。これは、参加施設では看護スタッフが 1 日 24 時間対応しているためです。 さらに、2 番目の研究の経験とは異なり、定期的な臨床管理と予定されたフォローアップがナーシング ホームの医師によって既に行われているため、現在の調査では定期的な現場訪問は行われません。

   最後に、医療病院のスタッフは、地域の老年科医よりも優先されました。これは、高齢の患者が、病院ですでに治療を受けている可能性のある医師によって扱われる方が快適に感じる可能性があるという仮定に基づいています。 さらに、病院スタッフは患者を病棟に直接紹介することができます。 最後に、これにより、病院で利用可能な診断技術を使用できるようになり、入院の必要なくすぐに使用できるようになります。

   MMU ケア モデルの介入 このモデルは、居住者に患者中心のケアを提供するための、病院と老人ホームのスタッフ間の強力な協力にかかっています。 これは、標準的なケアに統合された多要素介入を伴い、次の 3 つのステップで構成されます。1) MMU チームの活性化、2) 高齢者の専門知識を持つ医師のチームによる現場訪問、3) 学際的なケア計画。

   ステップ 1: MMU チームのアクティベーション

   患者の選択は、利用可能なリソースが本当に利益を得る可能性のある患者に確実に使用されるようにするために必要です。 この目的のために、老人ホームの医師は、午前 8 時から午後 6 時までの診療時間中に、強力な臨床専門知識、組織的態度、および管理訓練を備えた熟練した内科医である「フロー マネージャー」に電話で連絡を取ります。時間枠、月曜日から金曜日。 電話相談は、患者の臨床状態の説明と会話の要約を含むフォームで報告されます。 このフォームには、相互に排他的ではない次の 6 つのオプションのうち、どの決定が下されたかも示されます。

   1. 患者は老人ホームのスタッフによって管理され、治療に関するアドバイスは電話で提供されます
   2. チームが合意した数時間後にリモート再評価がスケジュールされます
   3. MMUチームは、現場での評価、治療、および安定化のために派遣されます
   4. 重要なパラメータの大幅な変化が観察され、緊急サービスの即時起動が必要です
   5. 直接入院が必要と判断
   6. 外来通院または検査が計画されている

   ステップ 2: 老年医学の専門知識を持つ医師のチームによる現場訪問 特別養護老人ホームへの訪問は、MMU チームの 2 人のメンバーによって行われます。 Critical Subacute Care Unit は、内科医、胃腸病専門医、老年病専門医、治療が必要な疾患や臨床的問題に応じた臨床栄養学の専門家、および救急医療の特別な訓練を受けたレジデントで構成されます。

   チームには、介護施設に行くための車、ポータブル超音波システム、緊急時に役立つ医薬品と医療機器のセットが提供されます。 超音波システムには、必要に応じて胸肺、心臓、血管、腹部、および軟部組織の超音波を実行するための 3 つのプローブ (凸型、線形、およびフェーズド アレイ) が装備されています。 利用可能な薬には、緊急の状態を治療するために静脈内投与できるものがあります (例: ループ利尿剤、ステロイド、液体、抗生物質)。 デバイスには、中心および末梢静脈ライン、経鼻胃および直腸チューブ、膀胱カテーテルが含まれます。 血液検査も可能です。

   ステップ 3: 学際的なケア計画。 訪問と実施された調査の結果に基づいて、MMU チームは個別のアドバイスと紹介を策定し、これらについてナーシング ホームの医師と話し合います。 現場での安定化が不可能と判断された場合、MMU チームは内科および重症亜急性治療室への直接入院を計画し、ED へのアクセスを回避します。 介入の計画と最終結果は、フォームの 2 番目の部分に記録されます。

2. 実現可能性評価 上記の MMU ケア モデルの実現可能性を調べるために、5 か月間 (2018 年 12 月から 2019 年 4 月) のパイロット フェーズが 2 つの介護施設で実施されました。 介入が導入される前に、ナーシングホームのスタッフとのミーティングが開催され、活性化の方法について合意されました。

   この期間に 99 件の電話があり、そのうち 84 件は MMU チームのオンサイト訪問が必要で、15 件はリモート コンサルティングで管理されました。 後者のうち 3 件は、リモート電話でのコンサルティング後に直接入場する必要がありました。 オンサイトを訪れた 84 人の患者のうち、直接入院が必要だったのは 4 人だけでした。 1 人の患者は大量の腸出血のために ED に送られました。

   このフェーズでは、介入の実現可能性が示されましたが、変更の必要性は強調されませんでした。

3. 評価フェーズ 目的と目的 研究の目的は、パイロット フェーズでテストされた MMU ケア モデルの実装の効果を検証することです。

主な目的は、対照群の養護施設と比較して、介入群の養護施設での計画外入院率の減少を検証することです。 二次的な目的は、死亡率、医療サービスの利用、およびコストの観点から介入の効果を測定することです。

研究デザイン。 この研究は、前向き、実用的、多施設、準実験的研究 (2 つのコホートによる連続デザイン) であり、通常の老人ホームでのケアを MMU モデルを適用して提供されるケアと比較します。

調査対象母集団。 参加している老人ホームのすべての居住者は、臨床状態に関係なく資格があります。 インフォームド コンセントを提供しない居住者は除外されます。

いつものお手入れ。 対照コホートの患者は通常のケアを受けます。これは、とるべき行動がナーシングホームのスタッフによって決定されることを意味します。 一般に、これは、臨床的に不安定な患者、または緊急の機器検査が必要な患者が ED に送られることを意味します。

対策。 ベースライン変数。 性別と年齢に関する人口統計データは、チャート レビューによって収集されます。

結果変数。 主な結果は入院率であり、分子は 1 年間に発生したすべての予定外の入院であり、分母は危険にさらされている集団の人時間 (ナーシングホームでの滞在日数) の合計です。 介入グループの場合、分子は「ステップ 1: MMU チームの活性化」で定義されたオプション c) および d) に対応します。

副次的結果:

• 粗全死因死亡率 (CDR): リスク集団の人時間に対する 1 年間の死亡者数
• 病院死亡率：入院中に患者が死亡する頻度（死亡率/1000）
• 滞在期間 (LOS): 入院の 1 回のエピソードの期間。 入院日数は、退院日から入院日を差し引いて計算します。
• 有害事象または合併症: MMU チームの起動およびその後の患者の安定化から 48 時間以内に発生した事象の頻度で、病院へのアクセスが必要になります。
• 2 つのグループのコストの違いを比較するコスト分析

データ収集。 研究集団を説明し、入院率に関連する要因を決定するために、患者の人口統計学的および臨床的特徴がベースラインで収集されます。 参加者のファイルと電子データは、研究サイトに安全に保管されます (例: ロックされたエリア、パスワードで保護されたハードおよびソフトウェア)。 データの整合性は、いくつかの戦略で精査されます (例: 有効な値、範囲チェック、一貫性チェック)。 患者データは、一意の参加者番号でのみ識別できます。 個人情報は収集され、別のファイル (別のサーバー上) に保存されます。このファイルには、主任研究者 (PI) のみがアクセスできます。 この情報は、PI が入院に関するデータ (入院期間、院内死亡など) を管理データベース (退院概要、ED データ、死亡登録) から取得するために使用されます。 居住者の識別データは調査が完了すると削除され、データセットは匿名になります。 すべての調査プロトコルの作成者は、匿名のデータセットにアクセスできます。

コスト分析。 調査員は、介入への 1 年間の暴露に関連する純費用の変化を特定します。これは、介入を実行するためのリソース投入の増加による誘発費用と、病院の医療サービスの利用費用で構成されます。 人件費は、介入に関与する専門家が費やす時間を考慮して計算されます。 スタッフ以外のランニング コストには、MMU スタッフがナーシング ホームに出入りするための費用が含まれます。 医療サービスの利用コストは、Diagnosis Related Group (DRG) システムに基づいて特定されます。

統計的方法論。 サンプルサイズの計算。 含める対象の数は、大規模な準実験的試験である 1 つの研究の結果を使用して推定されました。 したがって、居住者 100 人あたり 56 ケース対 32 ケースを考慮し、有意水準 0.05、検出力 0.90 でのポアソン発生率差の両側大標本 z 検定を使用すると、全体で 338 人の居住者が登録しました。

統計分析。 記述統計は、患者集団を要約するために使用され、正規分布の場合は平均値と標準偏差 (SD)、または中央値と四分位範囲 (IQR) として表示されます。

一次分析では、研究者はロバストな標準誤差 (SE) を使用したポアソン回帰を使用して、人口統計学的特性を調整しながら 2 つのコホート間の入院率の相対的な違いを評価します。

副次的結果に関しては、次の分析が実行されます。

• 率は、介入群と​​対照群の間の商を考慮して比較されます
• 対数正規モデルを使用して、院内 LOS を比較します。
• カイ二乗検定は、有害事象または合併症としてのカテゴリ データに対して実施されます。
• 費用については、研究者は次の式を使用して、介入の実施に関連する年間純費用を要約します。 負の値を持つコストは「節約」を意味し、正の値を持つコストは「損失」を意味します。 正味費用 ˆ A…(介入費用) +‡ B (病院の医療サービス利用の差異の費用) ここで、A= 介入: 人件費 + 介入: 非スタッフ費用、B= 入院患者ケアの利用の差異の費用。 したがって、現在の慣行と比較した介入の 1 年間の実施から生じる純費用が得られます。ここで、純費用の負の値は「費用を節約する」ことを表し、正の値は「費用を節約しない」ことを表します。

単変量解析で p 値 < 0.20 の結果に影響を与える人口統計学的および臨床的変数は、ポアソン回帰モデルに含まれます。

分析は、SAS 8.2 (SAS Institute、Cary、NC、USA) および STATA-SE 11 (Stata Corp LP、College Station、TX、USA) を使用して実行されます。