Unidade Móvel Multidisciplinar de Prevenção de Internações de Residentes em Asilos (MMU-1)

O estudo é realizado no Hospital Universitário de Parma, que tem uma área de abrangência de mais de 400.000 habitantes, dos quais 22,3% têm mais de 65 anos. Ele fornece o único serviço de emergência do distrito e ocupa o quarto lugar na Itália em número de atendimentos de emergência (média anual de mais de 110.000). A taxa média de admissão da população adulta de DE é de 18%, dos quais 65% dizem respeito a pessoas com mais de 65 anos.

Nas últimas duas décadas, o Hospital Universitário de Parma implementou várias iniciativas inovadoras para gerenciar o fluxo hospitalar de pacientes multimórbidos frágeis e suas necessidades complexas. Essas iniciativas incluíram gerenciamento de leitos para evitar "bloqueadores de leito", responsabilização do médico pelo processo de alta e criação de uma unidade hospitalar dedicada, organizada por intensidade de cuidado para antecipar as necessidades desses pacientes preservando altos índices de desempenho. Essa unidade, denominada Unidade de Medicina Interna e Cuidados Críticos Subagudos, realiza mais de 3.500 internações urgentes de idosos frágeis multimórbidos por ano, com tempo médio de internação que em 30% dos casos é inferior a 3 dias.

As casas de repouso participantes são instalações públicas que garantem a presença de pessoal de enfermagem 24 horas por dia e de um médico pelo menos 4 horas por dia (instalações de cuidados de alta intensidade). O possível papel da distância ao hospital é considerado incluindo em cada grupo uma casa de repouso localizada próximo ao hospital e uma localizada >5 km de distância.

Este estudo segue uma abordagem multimétodo, com base na estrutura MRC para desenvolver e avaliar intervenções complexas, incluindo o desenvolvimento, avaliação de viabilidade e fases de avaliação.

1. Desenvolvimento da intervenção Primeiramente, foram considerados os diferentes tipos de abordagens relatados na literatura, descritos acima. A “abordagem preventiva”, intervenções realizadas em lares de idosos, foi escolhida como a estratégia mais adequada para integrar o modelo organizacional do hospital já instituído, pois pode visar tanto as taxas de internação quanto a superlotação do PS, permitindo intervir antes que a pessoa acesse o hospital.

   As evidências disponíveis também nos levaram a optar por uma abordagem multicomponente. De fato, os dados das entrevistas qualitativas revelam que a decisão de transferir residentes para o hospital pode ser influenciada por diferentes fatores, como equipe e combinação de habilidades nas casas de repouso, opções de tratamento disponíveis nas instalações, tomada de decisão no final da vida, e comunicação e exigências burocráticas. Essa associação multifatorial significa que uma intervenção multicomponente provavelmente será mais eficaz do que uma intervenção de componente único.

   A escolha de contratar um serviço especializado geriátrico móvel foi apoiada pelos resultados positivos obtidos pelos dois estudos controlados que examinaram intervenções semelhantes. Um estudo avaliou um serviço em que um médico realizava visitas regulares e de plantão com o objetivo de prestar serviços associados à hospitalização. O outro estudo avaliou uma equipe ambulatorial com uma enfermeira e um médico, fazendo avaliações geriátricas abrangentes dos residentes, bem como revisando medicamentos e fornecendo suporte à equipe. A intervenção proposta não envolve enfermeiro, ao contrário do segundo dos estudos citados, pois nas unidades participantes a equipe de enfermagem está disponível 24 horas por dia. Além disso, diferentemente da experiência do segundo estudo, visitas periódicas in loco não serão realizadas na presente investigação, uma vez que o manejo clínico de rotina e o acompanhamento agendado já são realizados por médicos de enfermagem domiciliar.

   Finalmente, a equipe médica do hospital foi preferida aos geriatras comunitários, na suposição de que os pacientes mais velhos podem se sentir mais à vontade sendo tratados por médicos que já os atenderam no hospital. Além disso, a equipe do hospital permite o encaminhamento direto do paciente para a enfermaria. Por fim, permite o uso de tecnologias diagnósticas disponíveis no hospital, que podem ser utilizadas imediatamente sem a necessidade de internação hospitalar.

   A intervenção do modelo de cuidados MMU O modelo depende da forte colaboração entre o hospital e a equipe do lar de idosos para fornecer cuidados centrados no paciente aos residentes. Implica uma intervenção multicomponente que é integrada no cuidado padrão e compreende três etapas: 1) ativação da equipe MMU, 2) visita in loco por uma equipe de médicos especialistas em geriatria, 3) planejamento de cuidados interdisciplinares.

   Etapa 1: ativação da equipe MMU

   A seleção dos pacientes é necessária para garantir que os recursos disponíveis sejam utilizados para os pacientes que realmente podem se beneficiar. Para tal, o médico do lar de idosos contacta por telefone o "gerente de fluxo", um internista qualificado com forte experiência clínica, atitude organizacional e formação gerencial, durante o período das 8h00 às 18h00. prazo, de segunda a sexta. A consulta por telefone é relatada em um formulário contendo a descrição do quadro clínico do paciente e um resumo da conversa. O formulário também indica qual decisão foi tomada entre as 6 opções não mutuamente exclusivas a seguir:

   1. O paciente pode ser tratado pelo pessoal do lar de idosos, o aconselhamento terapêutico é fornecido por telefone
   2. A reavaliação remota é agendada após um número de horas acordado pela equipe
   3. A equipe do MMU é enviada para avaliação, tratamento e estabilização no local
   4. Observa-se uma alteração significativa nos parâmetros vitais que requer acionamento imediato dos serviços de emergência
   5. A internação hospitalar direta é considerada necessária
   6. Visitas ambulatoriais ou exames são planejados

   Etapa 2: visita in loco por equipe de médicos especialistas em geriatria As visitas na casa de repouso são realizadas por dois membros da equipe do MMU: um médico hospitalar especialista escolhido caso a caso entre o corpo clínico da Clínica Médica e Unidade de Cuidados Críticos Subagudos, que integra internistas, gastroenterologistas, geriatras, especialistas em nutrição clínica, consoante a doença ou problema clínico a tratar, e um residente especificamente formado em Medicina de Urgência.

   A equipe recebe um carro para chegar às casas de repouso, um sistema de ultrassom portátil e um conjunto essencial de medicamentos e dispositivos médicos úteis em situações de emergência. O sistema de ultrassom é equipado com três sondas (convexa, linear e phased array) para realizar ultrassom toracopulmonar, cardíaco, vascular, abdominal e de tecidos moles, quando necessário. Os medicamentos disponíveis incluem aqueles que podem ser administrados por via intravenosa para o tratamento de condições urgentes (p. diuréticos de alça, esteróides, fluidos, antibióticos). Os dispositivos incluem linhas venosas centrais e periféricas, tubos nasogástricos e retais e cateteres vesicais. Exames de sangue também podem ser realizados.

   Etapa 3: planejamento do cuidado interdisciplinar. Com base nos resultados da visita e de quaisquer investigações realizadas, a equipe MMU formula conselhos e encaminhamentos personalizados e os discute com o médico da casa de repouso. Caso a estabilização no local não seja possível, a equipe MMU planeja uma internação direta na Unidade de Medicina Interna e Cuidados Subagudos Críticos, evitando assim o acesso ao PS. O planejamento e o resultado final da intervenção são registrados na segunda parte do formulário.

2. Avaliação de viabilidade Uma fase piloto de 5 meses (dezembro de 2018 a abril de 2019) foi realizada em duas casas de repouso para avaliar a viabilidade do modelo de atendimento MMU descrito acima. Antes da introdução da intervenção, foram realizadas reuniões com a equipe da casa de repouso para acordar as modalidades de ativação.

   Nesse período, foram recebidas 99 ligações, das quais 84 requereram visitas presenciais da equipe do MMU e 15 foram gerenciadas com consultoria remota. Destes últimos, 3 necessitaram de admissão direta após consulta telefónica remota. Apenas 4 dos 84 pacientes visitados no local necessitaram de internação direta. Um paciente foi encaminhado ao pronto-socorro por sangramento intestinal maciço.

   Esta fase demonstrou a viabilidade da intervenção, não evidenciando a necessidade de modificações.

3. Fase de avaliação Finalidade e objetivos O objetivo do estudo é verificar os efeitos da implantação do modelo assistencial MMU testado na fase piloto.

O objetivo principal é verificar a redução das taxas de internação não planejada nas casas de repouso do grupo intervenção em comparação com as casas de repouso do grupo controle. Os objetivos secundários são medir os efeitos da intervenção em termos de mortalidade, uso de serviços de saúde e custos.

Design de estudo. Este estudo é um estudo prospectivo, pragmático, multicêntrico, quase-experimental (desenho sequencial com duas coortes), no qual se comparam os cuidados de enfermagem domiciliares usuais aos cuidados prestados pela aplicação do modelo MMU.

População do Estudo. Todos os residentes das casas de repouso participantes são elegíveis, independentemente de seu estado clínico. Os residentes que não fornecerem consentimento informado serão excluídos.

Cuidados usuais. Os pacientes da coorte de controle recebem os cuidados habituais, o que significa que as ações a serem tomadas são decididas pela equipe da casa de repouso. Geralmente, isso implica que os pacientes clinicamente instáveis ​​ou que necessitem de testes instrumentais urgentes serão encaminhados ao pronto-socorro.

Medidas. Variáveis ​​de linha de base. Dados demográficos sobre gênero e idade são coletados por revisão de prontuários.

Variáveis ​​de resultado. O desfecho primário é a taxa de hospitalização, considerando no numerador todas as internações não planejadas ocorridas no período de 1 ano e no denominador a soma do tempo-pessoa da população de risco (dias de internação na casa de repouso). Para o grupo intervenção, o numerador corresponde às opções c) ed) definidas no “Passo 1: Ativação da equipe MMU”.

Resultados secundários:

• Taxa bruta de mortalidade por todas as causas (CDR): o número de mortes durante um período de 1 ano na população de risco
• Taxa de mortalidade hospitalar: a frequência de pacientes que morrem durante a internação (taxa de mortalidade/1.000)
• Duração da permanência (LOS): a duração de um único episódio de hospitalização. Os dias de internação são calculados subtraindo-se o dia da internação do dia da alta.
• Eventos adversos ou complicações: frequência de eventos ocorridos até 48 horas após o acionamento da equipe do MMU e posterior estabilização do paciente, sendo necessário acesso hospitalar.
• Análise de custos, comparando as diferenças de custo nos dois grupos

Coleção de dados. As características demográficas e clínicas dos pacientes são coletadas no início do estudo para descrever a população do estudo e determinar os fatores associados à taxa hospitalar. Os arquivos dos participantes e os dados eletrônicos são armazenados de forma segura no local do estudo (por exemplo, área bloqueada, hardware e software protegidos por senha). A integridade dos dados será examinada com várias estratégias (por exemplo, valores válidos, verificações de intervalo, verificações de consistência). Os dados do paciente são identificáveis ​​apenas com o número único do participante. As informações pessoais serão coletadas e salvas em um arquivo separado (em um servidor diferente) que só pode ser acessado pelo Pesquisador Principal (PI). Esta informação será usada pelo PI para recuperar dados sobre quaisquer admissões hospitalares (tempo de internação, óbito hospitalar...) de bancos de dados administrativos (resumos de alta, dados de emergência, registro de óbito). Os dados de identificação dos residentes serão excluídos assim que o estudo for concluído, tornando o conjunto de dados anônimo. Todos os autores do protocolo do estudo terão acesso ao conjunto de dados anônimo.

Análise de custos. Os investigadores identificarão as mudanças nos custos líquidos associados à exposição de um ano à intervenção, consistindo nos custos induzidos devido a insumos incrementais de recursos para realizar a intervenção e custos de utilização de serviços de saúde hospitalares. Os custos de pessoal serão calculados considerando o tempo gasto pelos profissionais envolvidos na intervenção. Os custos operacionais não relacionados à equipe incluem despesas com viagens de ida e volta da equipe da MMU para a casa de repouso. Os custos de utilização dos serviços de saúde serão identificados com base no sistema Diagnosis Related Group (DRG).

Metodologia Estatística. Cálculo do tamanho da amostra. O número de sujeitos a incluir foi estimado usando os resultados de um estudo, um grande ensaio quase-experimental. Assim, considerando 56 casos versus 32 casos por 100 residentes, e usando um teste z bilateral para grandes amostras da diferença da taxa de incidência de Poisson a um nível de significância de 0,05 e com um poder de 0,90, no total, 338 residentes deveriam ser inscrito.

Análise estatística. Estatísticas descritivas serão usadas para resumir as populações de pacientes e serão apresentadas como médias e desvios padrão (DP) quando normalmente distribuídos, ou como medianas e intervalos interquartis (IQR).

Para a análise primária, os investigadores usarão a regressão de Poisson com erros padrão robustos (SEs) para avaliar as diferenças relativas nas taxas hospitalares entre as duas coortes enquanto ajustam as características demográficas.

Em relação aos desfechos secundários, serão realizadas as seguintes análises:

• As taxas serão comparadas considerando o quociente entre os grupos intervenção e controle
• Um modelo lognormal será usado para comparar o tempo de internação hospitalar.
• Testes qui-quadrado serão conduzidos para dados categóricos como eventos adversos ou complicações
• Para os custos, os investigadores usarão as seguintes equações para resumir os custos líquidos anuais associados à implementação da intervenção. Quaisquer custos com valores negativos significam "economias" e quaisquer custos com valores positivos significam "perdas". Custos líquidos ˆ A…(custos de intervenção) +‡ B (Custos por diferenças na utilização dos serviços de saúde hospitalares) onde: A= intervenção: custos de pessoal+intervenção: custos não relacionados com pessoal e B= Custos por diferenças na utilização de cuidados de internamento. Assim, serão obtidos os custos líquidos decorrentes de um ano de implementação da intervenção em comparação com a prática atual, onde um valor negativo dos custos líquidos representa "economia de custos" e um valor positivo representa "não economia de custos".

As variáveis ​​demográficas e clínicas que influenciarem o desfecho com valor de p<0,20 na análise univariada serão incluídas no modelo de regressão de Poisson.

As análises serão realizadas usando SAS 8.2 (SAS Institute, Cary, NC, EUA) e STATA-SE 11 (Stata Corp LP, College Station, TX, EUA).