Unité Mobile Pluridisciplinaire de Prévention Hospitalisation des EHPAD (MMU-1)

L'étude est basée à l'hôpital universitaire de Parme, qui a une zone de chalandise de plus de 400 000 habitants, dont 22,3 % ont plus de 65 ans. Il fournit le seul service d'urgence du district et se classe quatrième en Italie en nombre de visites aux urgences (moyenne annuelle de plus de 110 000). Le taux d'admission moyen de la population adulte aux urgences est de 18 %, dont 65 % concernent des personnes de plus de 65 ans.

Au cours des deux dernières décennies, l'hôpital universitaire de Parme a mis en place plusieurs initiatives innovantes pour gérer le flux hospitalier de patients multimorbides fragiles et leurs besoins complexes. Ces initiatives comprenaient la gestion des lits pour éviter les "bloqueurs de lits", la responsabilisation des médecins pour le processus de sortie et la création d'une unité hospitalière dédiée, organisée par intensité de soins pour anticiper les besoins de ces patients en préservant des indices de performance élevés. Cette unité, appelée Unité de Médecine Interne et Soins Subaiguës Critiques, réalise plus de 3 500 admissions en urgence de patients âgés fragiles multimorbides par an, avec une durée moyenne de séjour inférieure à 3 jours dans 30 % des cas.

Les maisons de repos participantes sont des établissements publics qui assurent la présence de personnel soignant 24 heures sur 24 et d'un médecin au moins 4 heures par jour (établissements de soins de haute intensité). Le rôle possible de la distance à l'hôpital est considéré en incluant dans chaque groupe une maison de retraite médicalisée située à côté de l'hôpital et une située à plus de 5 km de distance.

Cette étude suit une approche multiméthode, basée sur le cadre du CRM pour le développement et l'évaluation d'interventions complexes, y compris les phases de développement, d'étude de faisabilité et d'évaluation.

1. Développement de l'intervention Dans un premier temps, les différents types d'approches rapportées dans la littérature, décrites ci-dessus, ont été considérées. L'approche « prévention », les interventions menées dans les maisons de repos, a été choisie comme la stratégie la plus appropriée pour intégrer le modèle d'organisation de l'hôpital déjà en place, car elle peut cibler à la fois les taux d'hospitalisation et l'encombrement des urgences, permettant d'intervenir avant que la personne n'accède à l'hôpital.

   Les preuves disponibles nous ont également incités à opter pour une approche à plusieurs composantes. En fait, les données des entretiens qualitatifs révèlent que la décision de transférer les résidents à l'hôpital peut être influencée par différents facteurs, tels que le personnel et la composition des compétences dans les maisons de retraite, les options de traitement disponibles dans l'établissement, la prise de décision en fin de vie, et exigences en matière de communication et de bureaucratie. Cette association multifactorielle signifie qu'une intervention à plusieurs composants est susceptible d'être plus efficace qu'une intervention à un seul composant.

   Le choix d'employer un service mobile spécialisé en gériatrie a été soutenu par les résultats positifs obtenus par les deux études contrôlées qui ont examiné des interventions similaires. Une étude a évalué un service où un médecin effectuait des visites régulières et de garde destinées à fournir des services autrement associés à une hospitalisation. L'autre étude a évalué une équipe ambulatoire composée d'une infirmière et d'un médecin, effectuant des évaluations gériatriques complètes des résidents, examinant les médicaments et apportant un soutien au personnel. L'intervention proposée n'implique pas d'infirmière, contrairement à la deuxième des études mentionnées, car dans les établissements participants, le personnel infirmier est disponible 24 heures sur 24. Contrairement à l'expérience de la deuxième étude, de plus, les visites périodiques sur place ne seront pas effectuées dans la présente enquête, puisque la gestion clinique de routine et le suivi programmé sont déjà effectués par les médecins des maisons de retraite.

   Enfin, le personnel médical de l'hôpital a été préféré aux gériatres communautaires, en supposant que les patients plus âgés peuvent se sentir plus à l'aise d'être pris en charge par des médecins qui les ont peut-être déjà soignés à l'hôpital. De plus, le personnel hospitalier permet l'orientation directe des patients vers le service. Enfin, cela permet d'utiliser les technologies de diagnostic disponibles à l'hôpital, qui peuvent être utilisées immédiatement sans nécessiter d'hospitalisation.

   L'intervention du modèle de soins MMU Le modèle repose sur une étroite collaboration entre le personnel de l'hôpital et du foyer de soins pour fournir aux résidents des soins centrés sur le patient. Il s'agit d'une intervention à plusieurs volets qui est intégrée aux soins standards et comprend trois étapes : 1) activation de l'équipe MMU, 2) visite sur place par une équipe de médecins ayant une expertise en gériatrie, 3) planification des soins interdisciplinaires.

   Étape 1 : activation de l'équipe MMU

   La sélection des patients est nécessaire pour s'assurer que les ressources disponibles sont utilisées pour les patients qui peuvent réellement en bénéficier. A cet effet, le médecin de l'Ehpad contacte par téléphone le "flow manager", interniste qualifié à forte expertise clinique, sens de l'organisation et formation managériale, pendant les heures de 8h à 18h. période, du lundi au vendredi. La consultation téléphonique est consignée sur un formulaire contenant la description de l'état clinique du patient et un résumé de l'entretien. Le formulaire indique également quelle décision a été prise parmi les 6 options suivantes non exclusives :

   1. Le patient peut être pris en charge par le personnel de l'Ehpad, les conseils thérapeutiques sont donnés par téléphone
   2. La réévaluation à distance est programmée après un nombre d'heures convenu par l'équipe
   3. L'équipe MMU est dépêchée pour évaluation, traitement et stabilisation sur place
   4. On observe une modification importante des paramètres vitaux qui nécessite l'activation immédiate des services d'urgence
   5. L'admission directe à l'hôpital est considérée comme nécessaire
   6. Des visites ambulatoires ou des tests sont prévus

   Étape 2 : visite sur place par une équipe de médecins experts en gériatrie Les visites à l'Ehpad sont réalisées par deux membres de l'équipe de l'UMM : un médecin hospitalier expert choisi au cas par cas parmi le personnel clinique de la Médecine Interne et l'unité de soins subaigus critiques, qui comprend des internistes, des gastro-entérologues, des gériatres, des spécialistes en nutrition clinique, selon la maladie ou le problème clinique à traiter, et un résident spécialement formé en médecine d'urgence.

   L'équipe dispose d'une voiture pour se rendre dans les maisons de retraite, d'un système d'échographie portable et d'un ensemble essentiel de médicaments et de dispositifs médicaux utiles en cas d'urgence. L'échographe est équipé de trois sondes (convexe, linéaire et phasée) pour effectuer une échographie thoraco-pulmonaire, cardiaque, vasculaire, abdominale et des tissus mous, si nécessaire. Les médicaments disponibles comprennent ceux qui peuvent être administrés par voie intraveineuse pour traiter des conditions urgentes (par ex. diurétiques de l'anse, stéroïdes, fluides, antibiotiques). Les dispositifs comprennent les tubulures veineuses centrales et périphériques, les tubes naso-gastriques et rectaux et les cathéters vésicaux. Des tests sanguins peuvent également être effectués.

   Étape 3 : planification interdisciplinaire des soins. Sur la base des résultats de la visite et des éventuelles investigations réalisées, l'équipe de l'UMM formule des conseils et des orientations personnalisés et en discute avec le médecin de l'EHPAD. Si la stabilisation sur place n'est pas jugée possible, l'équipe de l'UMM prévoit une admission directe à l'unité de médecine interne et de soins subaigus critiques, évitant ainsi l'accès à l'urgence. La planification et le résultat final de l'intervention sont consignés dans la deuxième partie du formulaire.

2. Évaluation de la faisabilité Une phase pilote de 5 mois (décembre 2018-avril 2019) a été menée dans deux maisons de repos afin d'examiner la faisabilité du modèle de soins MMU décrit ci-dessus. Avant l'introduction de l'intervention, des réunions ont eu lieu avec le personnel du foyer de soins pour convenir des modalités d'activation.

   Au cours de cette période, 99 appels téléphoniques ont été reçus, dont 84 ont nécessité des visites sur site de l'équipe MMU, et 15 ont été gérés avec des conseils à distance. Parmi ces derniers, 3 ont nécessité une admission directe après consultation téléphonique à distance. Seuls 4 des 84 patients visités sur place ont nécessité une admission directe. Un patient a été envoyé aux urgences pour une hémorragie intestinale massive.

   Cette phase a démontré la faisabilité de l'intervention, et n'a pas mis en évidence de besoin de modifications.

3. Phase d'évaluation But et objectifs L'objectif de l'étude est de vérifier les effets de la mise en œuvre du modèle de soins MMU testé dans la phase pilote.

L'objectif principal est de vérifier la réduction des taux d'hospitalisation non planifiée dans les maisons de soins infirmiers du groupe d'intervention par rapport aux maisons de soins infirmiers du groupe témoin. Les objectifs secondaires sont de mesurer les effets de l'intervention en termes de mortalité, d'utilisation des services de santé et de coûts.

Étudier le design. Cette étude est une étude prospective, pragmatique, multicentrique, quasi-expérimentale (devis séquentiel à deux cohortes), dans laquelle les soins habituels en EHPAD sont comparés aux soins dispensés en appliquant le modèle MMU.

Population étudiée. Tous les résidents des foyers de soins participants sont admissibles, peu importe leur état clinique. Les résidents qui ne donnent pas leur consentement éclairé seront exclus.

Soins habituels. Les patients de la cohorte témoin reçoivent les soins habituels, ce qui signifie que les actions à entreprendre sont décidées par le personnel de l'Ehpad. En règle générale, cela implique que les patients cliniquement instables ou nécessitant des tests instrumentaux urgents seront envoyés au service des urgences.

Mesures. Variables de base. Les données démographiques sur le sexe et l'âge sont recueillies par examen des dossiers.

Variables de résultat. Le critère de jugement principal est le taux d'hospitalisation, en considérant au numérateur toutes les admissions non planifiées survenues au cours d'une période d'un an, et au dénominateur la somme du temps-personne de la population à risque (jours de séjour à la maison de retraite). Pour le groupe d'intervention, le numérateur correspond aux options c) et d) définies dans "Étape 1 : activation de l'équipe MMU".

Résultats secondaires :

• Taux brut de mortalité toutes causes confondues (CDR) : nombre de décès sur une période d'un an en temps-personne de la population à risque
• Taux de mortalité hospitalière : la fréquence des patients qui meurent à l'hôpital (taux de mortalité/1000)
• Durée du séjour (DMS) : la durée d'un seul épisode d'hospitalisation. Les jours d'hospitalisation sont calculés en soustrayant le jour d'admission du jour de sortie.
• Événements indésirables ou complications : fréquence des événements survenus dans les 48 heures suivant l'activation de l'équipe MMU et la stabilisation ultérieure du patient, pour lesquels l'accès à l'hôpital devient nécessaire.
• Analyse des coûts, comparant les différences de coûts dans les deux groupes

Collecte de données. Les caractéristiques démographiques et cliniques des patients sont recueillies au départ pour décrire la population à l'étude et déterminer les facteurs associés au taux d'hospitalisation. Les fichiers et les données électroniques des participants sont stockés en toute sécurité sur le site de l'étude (par ex. zone verrouillée, matériel et logiciel protégés par mot de passe). L'intégrité des données sera examinée avec plusieurs stratégies (par ex. valeurs valides, contrôles de plage, contrôles de cohérence). Les données des patients ne sont identifiables qu'avec le numéro unique de participant. Les renseignements personnels seront recueillis et sauvegardés dans un fichier distinct (sur un serveur différent) auquel seul le chercheur principal (CP) peut accéder. Ces informations seront utilisées par le PI pour récupérer des données sur les éventuelles admissions à l'hôpital (durée du séjour, décès à l'hôpital…) à partir de bases de données administratives (résumés de sortie, données des urgences, registre des décès). Les données d'identification des résidents seront supprimées une fois l'étude terminée, ce qui rendra l'ensemble de données anonyme. Tous les auteurs du protocole d'étude auront accès à l'ensemble de données anonyme.

Analyse de coût. Les enquêteurs identifieront les changements dans les coûts nets associés à l'exposition d'un an à l'intervention, consistant en les coûts induits dus aux apports de ressources supplémentaires pour la réalisation de l'intervention et les coûts d'utilisation des services de santé hospitaliers. Les frais de personnel seront calculés en tenant compte du temps passé par les professionnels impliqués dans l'intervention. Les frais de fonctionnement hors personnel comprennent les frais de déplacement du personnel de la MMU vers et depuis la maison de retraite. Les coûts d'utilisation des services de santé seront identifiés sur la base du système Diagnosis Related Group (DRG).

Méthodologie statistique. Calcul de la taille de l'échantillon. Le nombre de sujets à inclure a été estimé à l'aide des résultats d'une étude, un grand essai quasi-expérimental. Ainsi, en considérant 56 cas contre 32 cas pour 100 habitants, et en utilisant un test z bilatéral à grands échantillons de la différence de taux d'incidence de Poisson à un niveau de signification de 0,05, et avec une puissance de 0,90, 338 habitants au total devraient être inscrit.

Analyses statistiques. Des statistiques descriptives seront utilisées pour résumer les populations de patients et seront présentées sous forme de moyennes et d'écarts-types (ET) lorsqu'elles sont normalement distribuées, ou de médianes et d'intervalles interquartiles (IQR).

Pour l'analyse principale, les enquêteurs utiliseront la régression de Poisson avec des erreurs types robustes (ES) pour évaluer les différences relatives des taux d'hospitalisation entre les deux cohortes tout en ajustant les caractéristiques démographiques.

Concernant les résultats secondaires, les analyses suivantes seront effectuées :

• Les taux seront comparés en tenant compte du quotient entre les groupes d'intervention et de contrôle
• Un modèle log-normal sera utilisé pour comparer la DS hospitalière.
• Des tests du chi carré seront effectués pour les données catégorielles telles que les événements indésirables ou les complications
• Pour les coûts, les enquêteurs utiliseront les équations suivantes pour résumer les coûts nets annuels associés à la mise en œuvre de l'intervention. Tous les coûts avec des valeurs négatives signifient des "économies" et tous les coûts avec des valeurs positives signifient des "pertes". Coûts nets ˆ A…(coûts d'intervention) +‡ B (coûts des différences d'utilisation des services de santé hospitaliers) où : A= intervention : coûts de personnel + intervention : coûts hors personnel et B= coûts des différences d'utilisation des soins hospitaliers. Par conséquent, les coûts nets résultant d'une mise en œuvre d'un an de l'intervention par rapport à la pratique actuelle seront obtenus, où une valeur négative des coûts nets représente une "économie de coûts" et une valeur positive représente "pas d'économie de coûts".

Les variables démographiques et cliniques qui influencent le résultat avec une valeur p<0,20 dans l'analyse univariée seront incluses dans le modèle de régression de Poisson.

Les analyses seront effectuées en utilisant SAS 8.2 (SAS Institute, Cary, NC, USA) et STATA-SE 11 (Stata Corp LP, College Station, TX, USA).