Tværfaglig mobil enhed til forebyggelse af indlæggelse af plejehjemsbeboere (MMU-1)

Undersøgelsen er baseret på universitetshospitalet i Parma, som har et opland på mere end 400.000 indbyggere, hvoraf 22,3 % er over 65 år. Det leverer den eneste nødhjælpstjeneste i distriktet, og den rangerer på fjerdepladsen i Italien efter antallet af akutte besøg (årligt gennemsnit på over 110.000). Den gennemsnitlige indlæggelsesrate for den voksne ED-befolkning er 18%, hvoraf 65% vedrører personer over 65 år.

I de sidste to årtier har universitetshospitalet i Parma implementeret adskillige innovative initiativer for at styre hospitalsstrømmen af ​​skrøbelige multimorbide patienter og deres komplekse behov. Disse initiativer omfattede sengehåndtering for at undgå "sengeblokkere", lægens ansvar for udskrivelsesprocessen og oprettelse af en dedikeret hospitalsenhed, organiseret efter intensiteten af ​​behandlingen for at forudse behovene hos disse patienter, der bevarer høje præstationsindekser. Denne enhed, kaldet Internal Medicine and Critical Subacute Care Unit, udfører over 3.500 akutte indlæggelser af skrøbelige multimorbide ældre patienter om året med en gennemsnitlig liggetid, der i 30 % af tilfældene er mindre end 3 dage.

Deltagende plejehjem er offentlige faciliteter, som sikrer tilstedeværelsen af ​​plejepersonale 24 timer i døgnet og af en læge mindst 4 timer i døgnet (højintensive plejefaciliteter). Den mulige rolle af afstand til sygehuset overvejes ved i hver gruppe at inkludere et plejehjem beliggende ved siden af ​​sygehuset og et beliggende >5 km afstand.

Denne undersøgelse følger en multimetode-tilgang, baseret på MRC-rammen for udvikling og evaluering af komplekse interventioner, herunder udviklings-, gennemførlighedsvurderings- og evalueringsfaserne.

1. Udvikling af interventionen Først blev de forskellige typer af tilgange rapporteret i litteraturen, beskrevet ovenfor, overvejet. "Forebyggelsestilgangen", interventioner udført på plejehjem, blev valgt som den bedst egnede strategi til at integrere hospitalets organisationsmodel, der allerede er på plads, da den kan målrette både indlæggelsesrater og ED overbelægning, hvilket giver mulighed for at gribe ind, før personen tilgår hospitalet.

   Tilgængelig dokumentation fik os også til at vælge en multikomponent tilgang. Faktisk afslører data fra kvalitative interviews, at beslutningen om at overføre beboere til hospitalet kan være påvirket af forskellige faktorer, såsom bemanding og kompetencemix på plejehjemmene, behandlingsmuligheder på institutionen, beslutningstagning ved end-of-life. og kommunikations- og bureaukratiske krav. Denne multifaktorielle sammenhæng betyder, at en multikomponent intervention sandsynligvis vil være mere effektiv end en enkeltkomponent intervention.

   Valget af at ansætte en mobil geriatrisk specialisttjeneste blev understøttet af de positive resultater opnået af de to kontrollerede undersøgelser, som undersøgte lignende interventioner. En undersøgelse evaluerede en ydelse, hvor en læge aflagde regelmæssige vagtbesøg med det formål at yde ydelser, der ellers var forbundet med hospitalsindlæggelse. Den anden undersøgelse evaluerede et ambulant team med en sygeplejerske og en læge, der lavede omfattende geriatriske vurderinger af beboere samt gennemgåede medicin og yde støtte til personalet. Den foreslåede intervention involverer ikke en sygeplejerske, i modsætning til den anden af ​​de nævnte undersøgelser, fordi der i de deltagende faciliteter er plejepersonale til rådighed 24 timer i døgnet. I modsætning til erfaringerne fra den anden undersøgelse vil der desuden ikke blive foretaget periodiske besøg på stedet i nærværende undersøgelse, da rutinemæssig klinisk ledelse og planlagt opfølgning allerede udføres af plejehjemslæger.

   Endelig blev det medicinske hospitalspersonale foretrukket frem for lokale geriatere ud fra den antagelse, at ældre patienter kan føle sig mere trygge ved at blive håndteret af læger, som måske allerede har taget sig af dem på hospitalet. Desuden giver hospitalspersonalet mulighed for direkte patienthenvisning til afdelingen. Endelig giver dette mulighed for brug af diagnostiske teknologier, der er tilgængelige på hospitalet, og som kan anvendes umiddelbart uden behov for hospitalsindlæggelse.

   MMU-plejemodellens intervention Modellen bygger på det stærke samarbejde mellem sygehus- og plejehjemspersonale for at give beboerne patientcentreret pleje. Det indebærer en multikomponent intervention, som er integreret i standardpleje og omfatter tre trin: 1) MMU-teamaktivering, 2) besøg på stedet af et team af læger med geriatrisk ekspertise, 3) tværfaglig plejeplanlægning.

   Trin 1: MMU-teamaktivering

   Patientudvælgelse er nødvendigt for at sikre, at tilgængelige ressourcer bruges til patienter, der virkelig kan have gavn af det. Til dette formål kontakter plejehjemslægen telefonisk "flowmanageren", en dygtig internist med stærk klinisk ekspertise, organisatorisk indstilling og lederuddannelse, i løbet af kl. 8-18. tidsramme, mandag til fredag. Telefonkonsultationen indberettes på et skema, der indeholder beskrivelse af patientens kliniske tilstand og et referat af samtalen. Skemaet angiver også, hvilken beslutning der blev truffet blandt følgende 6 muligheder, der ikke udelukker hinanden:

   1. Patienten kan håndteres af plejehjemspersonale, terapeutisk rådgivning ydes telefonisk
   2. Fjernrevurdering er planlagt efter et antal timer aftalt af teamet
   3. MMU-teamet udsendes til evaluering, behandling og stabilisering på stedet
   4. Der observeres en væsentlig ændring i vitale parametre, hvilket kræver øjeblikkelig aktivering af nødtjenester
   5. Direkte hospitalsindlæggelse anses for nødvendig
   6. Ambulante ambulante besøg eller test er planlagt

   Trin 2: besøg på stedet af et team af læger med geriatrisk ekspertise Besøg på plejehjemmet udføres af to medlemmer af MMU-teamet: en ekspert hospitalslæge valgt fra sag til sag blandt det kliniske personale i Intern Medicin og Critical Subacute Care Unit, som omfatter internister, gastroenterologer, geriatere, specialister i klinisk ernæring, afhængigt af den sygdom eller det kliniske problem, der skal behandles, og en specifikt uddannet beboer i Akutmedicin.

   Holdet er udstyret med en bil til at nå plejehjemmene, et bærbart ultralydssystem og et vigtigt sæt lægemidler og medicinsk udstyr, der er nyttige i en nødsituation. Ultralydssystemet er udstyret med tre prober (konveks, lineær og phased-array) til udførelse af thoraco-pulmonal, hjerte-, vaskulær, abdominal og bløddels-ultralyd efter behov. Tilgængelige lægemidler omfatter dem, der kan administreres intravenøst ​​til behandling af akutte tilstande (f. loop-diuretika, steroider, væsker, antibiotika). Enheder omfatter centrale og perifere venelinjer, naso-gastriske og rektale rør og blærekatetre. Blodprøver kan også udføres.

   Trin 3: tværfaglig plejeplanlægning. På baggrund af resultaterne af besøget og af eventuelle udførte undersøgelser formulerer MMU-teamet personlig rådgivning og henvisninger og drøfter disse med plejehjemslægen. Hvis stabilisering på stedet ikke vurderes at være mulig, planlægger MMU-teamet en direkte indlæggelse på Intern Medicin og Critical Subacute Care Unit, hvorved man undgår ED-adgang. Planlægningen og det endelige resultat af interventionen registreres i anden del af skemaet.

2. Feasibility-vurdering En pilotfase på 5 måneder (december 2018-april 2019) blev gennemført på to plejehjem for at se på gennemførligheden af ​​MMU-plejemodellen beskrevet ovenfor. Inden interventionen blev indført, blev der afholdt møder med plejehjemspersonale for at aftale aktiveringsmodaliteter.

   I denne periode blev der modtaget 99 telefonopkald, hvoraf 84 krævede MMU-teambesøg på stedet, og 15 blev håndteret med fjernrådgivning. Af sidstnævnte krævede 3 direkte optagelse efter fjerntelefonrådgivning. Kun 4 af de 84 patienter, der blev besøgt på stedet, krævede direkte indlæggelse. En patient blev sendt til akutmodtagelsen for massiv tarmblødning.

   Denne fase demonstrerede gennemførligheden af ​​interventionen og fremhævede ikke noget behov for ændringer.

3. Evalueringsfase Formål og mål Formålet med undersøgelsen er at verificere effekterne af implementeringen af ​​MMU-plejemodellen testet i pilotfasen.

Det primære formål er at verificere reduktion af uplanlagte indlæggelsesrater på plejehjemmene i interventionsgruppen sammenlignet med plejehjemmene i kontrolgruppen. Sekundære mål er at måle effekten af ​​interventionen i form af dødelighed, brug af sundhedsydelser og omkostninger.

Studere design. Denne undersøgelse er et prospektivt, pragmatisk, multicenter, kvasi-eksperimentelt studie (sekventielt design med to kohorter), hvor sædvanlig plejehjemspleje sammenlignes med pleje ydet ved anvendelse af MMU-modellen.

Studiebefolkning. Alle beboere på de deltagende plejehjem er berettigede, uanset deres kliniske status. Beboere, der ikke giver informeret samtykke, vil blive udelukket.

Sædvanlig pleje. Patienter i kontrolkohorten modtager sædvanlig pleje, hvilket betyder, hvilke handlinger der skal foretages, besluttes af personalet på plejehjemmet. Generelt indebærer dette, at patienter, der er klinisk ustabile eller kræver akutte instrumentelle tests, vil blive sendt til akutmodtagelsen.

Foranstaltninger. Baseline variabler. Demografiske data om køn og alder indsamles ved diagramgennemgang.

Udfaldsvariable. Det primære resultat er indlæggelsesrate, idet man ved tælleren tager alle uplanlagte indlæggelser i løbet af en 1-årig periode i betragtning, og ved nævneren summen af ​​persontiden for risikobefolkningen (opholdsdage på plejehjemmet). For interventionsgruppen svarer tælleren til mulighederne c) og d) defineret i "Trin 1: MMU-teamaktivering".

Sekundære resultater:

• Crude all-cause Death Rate (CDR): antallet af dødsfald i løbet af en 1-årig periode på person-tid af risikobefolkningen
• Hospitalsdødelighed: hyppigheden af ​​patienter, der dør, mens de er på hospitalet (dødsrate/1000)
• Opholdslængde (LOS): varigheden af ​​en enkelt indlæggelsesepisode. Indlæggelsesdage beregnes ved at trække indlæggelsesdagen fra udskrivelsesdagen.
• Uønskede hændelser eller komplikationer: hyppigheden af ​​hændelser opstod inden for 48 timer fra MMU-teamets aktivering og efterfølgende patientstabilisering, hvortil hospitalsadgang bliver nødvendig.
• Omkostningsanalyse, der sammenligner omkostningsforskellene i de to grupper

Dataindsamling. Patientdemografiske og kliniske karakteristika indsamles ved baseline for at beskrive undersøgelsespopulationen og bestemme faktorer forbundet med hospitalsfrekvens. Deltageres filer og elektroniske data opbevares sikkert på undersøgelsesstedet (f. låst område, adgangskodebeskyttet hard- og software). Dataintegriteten vil blive undersøgt med flere strategier (f.eks. gyldige værdier, rækkeviddetjek, konsistenstjek). Patientdata kan kun identificeres med den unikke deltagers nummer. Personlige oplysninger vil blive indsamlet og gemt i en separat fil (på en anden server), som kun kan tilgås af Principal Investigator (PI). Disse oplysninger vil blive brugt af PI til at hente data om eventuelle hospitalsindlæggelser (opholdslængde, dødsfald på hospitalet …) fra administrative databaser (udskrivningsoversigter, ED-data, Dødsregister). Beboernes identifikationsdata vil blive slettet, når undersøgelsen er afsluttet, hvilket gør datasættet anonymt. Alle forfattere af undersøgelsesprotokol vil have adgang til det anonyme datasæt.

Omkostningsanalyse. Efterforskerne vil identificere ændringerne i nettoomkostninger forbundet med et års eksponering for interventionen, bestående i de inducerede omkostninger på grund af inkrementelle ressourceinput til at udføre interventionen og udgifter til hospitalssundhedstjenesteudnyttelse. Personaleomkostninger vil blive beregnet under hensyntagen til den tid, de professionelle involveret i interventionen bruger. Ikke-personale driftsomkostninger omfatter udgifter til MMU-personale, der rejser til og fra plejehjemmet. Udgifterne til brug af sundhedsvæsenet vil blive identificeret baseret på DRG-systemet (Diagnos Related Group).

Statistisk metode. Beregning af prøvestørrelse. Antallet af forsøgspersoner, der skulle inkluderes, blev estimeret ved hjælp af resultaterne af en undersøgelse, et stort kvasi-eksperimentelt forsøg. I betragtning af 56 tilfælde vs. 32 tilfælde pr. 100 beboere og ved at anvende en 2-sidet z-test med store prøver af Poisson-incidensrateforskellen på et signifikansniveau på 0,05 og med en potens på 0,90, bør i alt 338 beboere være indskrevet.

Statistisk analyse. Beskrivende statistik vil blive brugt til at opsummere patientpopulationer og vil blive præsenteret som middelværdier og standardafvigelser (SD), når de er normalfordelte, eller som medianer og interkvartilintervaller (IQR).

Til den primære analyse vil efterforskerne bruge Poisson-regression med robuste standardfejl (SE'er) til at evaluere relative forskelle i hospitalsrater mellem de to kohorter, mens de justerer for demografiske karakteristika.

Vedrørende de sekundære resultater vil følgende analyser blive udført:

• Priser vil blive sammenlignet under hensyntagen til kvotienten mellem interventions- og kontrolgruppen
• En lognormal model vil blive brugt til at sammenligne LOS på hospitalet.
• Chi square tests vil blive udført for kategoriske data som uønskede hændelser eller komplikationer
• For omkostninger vil efterforskerne bruge følgende ligninger til at opsummere de årlige nettoomkostninger forbundet med implementeringen af ​​interventionen. Alle omkostninger med negative værdier betyder "besparelser", og omkostninger med positive værdier betyder "tab". Nettoomkostninger ˆ A...(interventionsomkostninger) +‡ B (Omkostninger til forskelle i sygehusplejeudnyttelse) hvor: A= intervention: personaleomkostninger+intervention: ikke-personaleomkostninger og B= Omkostninger til forskelle i døgnbehandlingsudnyttelse. Derfor opnås de nettoomkostninger, der opstår ved et års implementering af interventionen sammenlignet med den nuværende praksis, hvor en negativ værdi af nettoomkostningerne repræsenterer "omkostningsbesparende", og en positiv værdi repræsenterer "ikke omkostningsbesparende"

De demografiske og kliniske variabler, som påvirker resultatet med en p-værdi <0,20 i den univariate analyse, vil blive inkluderet i Poisson-regressionsmodellen.

Analyserne vil blive udført ved hjælp af SAS 8.2 (SAS Institute, Cary, NC, USA) og STATA-SE 11 (Stata Corp LP, College Station, TX, USA).