Multidisciplinär mobil enhet för att förebygga sjukhusvistelse av äldreboende (MMU-1)

Studien är baserad på universitetssjukhuset i Parma, som har ett upptagningsområde på mer än 400 000 invånare, varav 22,3 % är över 65 år. Det tillhandahåller den enda nödtjänsten i distriktet, och den rankas på fjärde plats i Italien efter antal akutbesök (årsgenomsnitt på över 110 000). Den genomsnittliga antagningsfrekvensen för den vuxna ED-populationen är 18 %, varav 65 % gäller personer äldre än 65 år.

Under de senaste två decennierna har universitetssjukhuset i Parma implementerat flera innovativa initiativ för att hantera sjukhusflödet av sköra multisjuka patienter och deras komplexa behov. Dessa initiativ inkluderade sänghantering för att undvika "sängblockerare", läkares ansvar för utskrivningsprocessen och skapandet av en dedikerad sjukhusenhet, organiserad efter vårdintensitet för att förutse behoven hos dessa patienter som bevarar höga prestationsindex. Denna enhet, kallad Internal Medicine and Critical Subacute Care Unit, utför över 3 500 akuta inläggningar av sköra multisjuka äldre patienter per år, med en genomsnittlig vistelsetid som i 30 % av fallen är lägre än 3 dagar.

Deltagande vårdhem är offentliga lokaler som säkerställer närvaron av vårdpersonal 24 timmar om dygnet och av en läkare minst 4 timmar om dygnet (högintensiva vårdinrättningar). Avståndet till sjukhusets möjliga roll övervägs genom att i varje grupp inkludera ett vårdhem beläget intill sjukhuset och ett beläget >5 km avstånd.

Denna studie följer en multimetodansats, baserad på MRC-ramverket för att utveckla och utvärdera komplexa insatser, inklusive utvecklings-, genomförbarhetsbedömning och utvärderingsfaser.

1. Utveckling av interventionen Först övervägdes de olika typer av tillvägagångssätt som rapporterats i litteraturen, beskrivna ovan. Det "förebyggande tillvägagångssättet", insatser som genomförs på äldreboenden, valdes som den mest lämpliga strategin för att integrera sjukhusets organisationsmodell som redan finns på plats, eftersom den kan rikta in sig på både sjukhusvistelse och överbeläggning på ED, vilket gör det möjligt att ingripa innan personen kommer till sjukhuset.

   Tillgängliga bevis föranledde oss också att välja ett flerkomponentsupplägg. Faktum är att data från kvalitativa intervjuer visar att beslutet att flytta invånare till sjukhus kan påverkas av olika faktorer, såsom bemanning och kompetensmix på vårdhem, behandlingsalternativ som finns på anläggningen, beslutsfattande i livets slutskede, och kommunikations- och byråkratiska krav. Denna multifaktoriella association innebär att en multikomponentintervention sannolikt är mer effektiv än en enkomponentintervention.

   Valet att anlita en mobil geriatrisk specialisttjänst stöddes av de positiva resultaten från de två kontrollerade studierna som undersökte liknande insatser. En studie utvärderade en tjänst där en läkare gjorde regelbundna och jourbesök avsedda att tillhandahålla tjänster som annars är förknippade med sjukhusvistelse. Den andra studien utvärderade ett ambulant team med en sjuksköterska och en läkare, som gjorde omfattande geriatriska bedömningar av boende samt granskade mediciner och gav stöd till personalen. Den föreslagna insatsen involverar ingen sjuksköterska, till skillnad från den andra av de nämnda studierna, eftersom vårdpersonal finns tillgänglig 24 timmar om dygnet i de deltagande anläggningarna. Till skillnad från erfarenheten från den andra studien kommer dessutom inte periodiska besök på plats att göras i föreliggande undersökning, eftersom rutinmässig klinisk hantering och schemalagd uppföljning redan utförs av vårdhemsläkare.

   Slutligen föredrogs medicinsk sjukhuspersonal framför kommunala geriatriker, under antagandet att äldre patienter kan känna sig mer bekväma att hanteras av läkare som kanske redan har tagit hand om dem på sjukhuset. Sjukhuspersonalen möjliggör dessutom direkt remiss till avdelningen. Slutligen tillåter detta användningen av diagnostiska tekniker som finns tillgängliga på sjukhuset, som kan användas omedelbart utan behov av sjukhusinläggning.

   MMU-vårdmodellens intervention Modellen bygger på ett starkt samarbete mellan sjukhus- och vårdhemspersonal för att ge invånarna patientnära vård. Det innebär en multikomponentintervention som är integrerad i standardvården och består av tre steg: 1) MMU-teamaktivering, 2) platsbesök av ett team av läkare med geriatrisk expertis, 3) tvärvetenskaplig vårdplanering.

   Steg 1: MMU-teamaktivering

   Patienturval är nödvändigt för att säkerställa att tillgängliga resurser används för patienter som verkligen kan ha nytta av det. För detta ändamål kontaktar sjukhemsläkaren per telefon "flödeschefen", en skicklig internist med stark klinisk kompetens, organisatoriskt förhållningssätt och chefsutbildning, under kl 8-18. tidsram, måndag till fredag. Telefonkonsultationen redovisas på ett formulär som innehåller beskrivning av patientens kliniska tillstånd och en sammanfattning av samtalet. Formuläret anger också vilket beslut som fattades bland följande 6 alternativ som inte utesluter varandra:

   1. Patienten kan hanteras av vårdhemspersonal, terapeutisk rådgivning ges per telefon
   2. Omprövning på distans schemaläggs efter ett antal timmar som teamet kommit överens om
   3. MMU-teamet skickas ut för utvärdering, behandling och stabilisering på plats
   4. En betydande förändring av vitala parametrar observeras vilket kräver omedelbar aktivering av räddningstjänsten
   5. Direkt sjukhusinläggning anses nödvändig
   6. Ambulanta polikliniska besök eller tester planeras

   Steg 2: besök på plats av ett team av läkare med geriatrisk expertis Besök på äldreboendet utförs av två medlemmar i MMU-teamet: en expert sjukhusläkare som väljs från fall till fall bland den kliniska personalen på Internmedicinen och Critical Subacute Care Unit, som består av internister, gastroenterologer, geriatriker, specialister i klinisk nutrition, beroende på sjukdomen eller det kliniska problemet som måste behandlas, och en särskilt utbildad invånare inom akutmedicin.

   Teamet är försett med en bil för att nå vårdhem, ett bärbart ultraljudssystem och en viktig uppsättning läkemedel och medicinsk utrustning som är användbara i en nödsituation. Ultraljudssystemet är utrustat med tre prober (konvexa, linjära och fasade array) för att utföra ultraljud från toraco-pulmonellt, hjärt-, vaskulärt, buk- och mjukvävnadsultraljud vid behov. Tillgängliga läkemedel inkluderar de som kan administreras intravenöst för att behandla akuta tillstånd (t. loopdiuretika, steroider, vätskor, antibiotika). Enheter inkluderar centrala och perifera venlinjer, naso-gastriska och rektala slangar och blåskatetrar. Blodprover kan också göras.

   Steg 3: tvärvetenskaplig vårdplanering. Utifrån resultatet av besöket och av eventuella utförda undersökningar formulerar MMU-teamet personliga råd och remisser och diskuterar dessa med vårdhemsläkaren. Om stabilisering på plats inte bedöms vara möjlig planerar MMU-teamet en direkt intagning på enheten för internmedicin och kritisk subakut vård, och undviker på så sätt ED-tillgång. Planeringen och det slutliga resultatet av insatsen registreras i den andra delen av formuläret.

2. Genomförbarhetsbedömning En pilotfas på 5 månader (december 2018-april 2019) genomfördes på två äldreboenden för att titta på genomförbarheten av MMU-vårdmodellen som beskrivs ovan. Innan interventionen infördes hölls möten med personal på äldreboendet för att komma överens om aktiveringssätt.

   Under denna period togs emot 99 telefonsamtal, varav 84 krävde MMU-teambesök på plats och 15 sköttes med distanskonsulttjänster. Av de sistnämnda krävde 3 direktantagning efter telefonrådgivning på distans. Endast 4 av de 84 patienter som besöktes på plats krävde direkt intagning. En patient skickades till akuten för massiv tarmblödning.

   Denna fas visade på genomförbarheten av interventionen och visade inte på något behov av modifieringar.

3. Utvärderingsfas Syfte och mål Studiens syfte är att verifiera effekterna av implementeringen av MMU-vårdmodellen som testats i pilotfasen.

Det primära målet är att verifiera minskningen av antalet oplanerade sjukhusvistelser på vårdhem i interventionsgruppen jämfört med vårdhem i kontrollgruppen. Sekundära mål är att mäta effekterna av insatsen i termer av dödlighet, sjukvårdsanvändning och kostnader.

Studera design. Denna studie är en prospektiv, pragmatisk, multicenter, kvasi-experimentell studie (sekventiell design med två kohorter), där vanlig vårdhem jämförs med vård som ges genom att tillämpa MMU-modellen.

Studera befolkning. Alla boende på de deltagande äldreboendena är behöriga, oavsett deras kliniska status. Invånare som inte lämnar informerat samtycke kommer att uteslutas.

Vanlig vård. Patienterna i kontrollkohorten får sedvanlig vård, vilket innebär att vårdhemspersonalen bestämmer vilka åtgärder som ska vidtas. I allmänhet innebär detta att patienter som är kliniskt instabila, eller som kräver akuta instrumentella tester, kommer att skickas till akutmottagningen.

Åtgärder. Baslinjevariabler. Demografisk data om kön och ålder samlas in genom diagramgranskning.

Utfallsvariabler. Det primära utfallet är sjukhusvistelse, med hänsyn till täljaren alla oplanerade inläggningar inträffade under en 1-årsperiod, och vid nämnaren summan av persontiden för riskpopulationen (vistelsedagar på vårdhemmet). För interventionsgruppen motsvarar täljaren alternativen c) och d) definierade i "Steg 1: MMU-teamaktivering".

Sekundära resultat:

• Rådödlighet av alla orsaker (CDR): antalet dödsfall under en 1-årsperiod på persontid för riskpopulationen
• Sjukhusdödlighet: frekvensen av patienter som dör medan de är på sjukhuset (dödsfrekvens/1000)
• Vistelsens längd (LOS): längden av en enstaka episod av sjukhusvistelse. Slutenvårdsdagar beräknas genom att subtrahera inläggningsdagen från utskrivningsdagen.
• Biverkningar eller komplikationer: frekvens av händelser inträffade inom 48 timmar från MMU-teamets aktivering och efterföljande patientstabilisering, för vilka sjukhustillträde blir nödvändigt.
• Kostnadsanalys, jämför kostnadsskillnaderna i de två grupperna

Datainsamling. Patientdemografiska och kliniska egenskaper samlas in vid baslinjen för att beskriva studiepopulationen och fastställa faktorer associerade med sjukhusfrekvens. Deltagarnas filer och elektroniska data lagras säkert på studieplatsen (t.ex. låst område, lösenordsskyddad hård- och mjukvara). Dataintegritet kommer att granskas med flera strategier (t.ex. giltiga värden, intervallkontroller, konsistenskontroller). Patientdata är endast identifierbara med den unika deltagarens nummer. Personlig information kommer att samlas in och sparas i en separat fil (på en annan server) som endast kan nås av huvudutredaren (PI). Denna information kommer att användas av PI för att hämta data om eventuella sjukhusinläggningar (vistelsetid, dödsfall på sjukhus ...) från administrativa databaser (sammanfattningar av utskrivningar, ED-data, Dödsregister). Invånarnas identifieringsdata kommer att raderas när studien är klar, vilket gör datasetet anonymt. Alla studieprotokollförfattare kommer att ha tillgång till den anonyma datamängden.

Kostnadsanalys. Utredarna kommer att identifiera förändringarna i nettokostnader förknippade med ett års exponering för interventionen, bestående av de inducerade kostnaderna på grund av inkrementella resursinsatser för att utföra interventionen och kostnader för användning av sjukhusvård. Personalkostnaderna kommer att beräknas med hänsyn till den tid som de yrkesverksamma som är involverade i insatsen spenderar. Icke-personal driftskostnader inkluderar utgifter för MMU-personal som reser till och från äldreboendet. Kostnaderna för nyttjande av hälso- och sjukvården kommer att identifieras baserat på DRG-systemet (Diagnos Related Group).

Statistisk metodik. Provstorleksberäkning. Antalet försökspersoner att inkludera uppskattades med hjälp av resultaten från en studie, en stor kvasi-experimentell studie. Om man tar hänsyn till 56 fall kontra 32 fall per 100 invånare, och med hjälp av ett 2-sidigt z-test med stora prover av Poisson-incidensfrekvensskillnaden vid en signifikansnivå på 0,05, och med en styrka av 0,90, bör totalt 338 invånare vara inskriven.

Statistisk analys. Beskrivande statistik kommer att användas för att sammanfatta patientpopulationer och kommer att presenteras som medelvärden och standardavvikelser (SD) vid normalfördelning, eller som medianvärden och interkvartilintervall (IQR).

För den primära analysen kommer utredarna att använda Poisson-regression med robusta standardfel (SE) för att utvärdera relativa skillnader i sjukhusfrekvenser mellan de två kohorterna samtidigt som de justerar för demografiska egenskaper.

När det gäller de sekundära resultaten kommer följande analyser att utföras:

• Priserna kommer att jämföras med hänsyn till kvoten mellan interventions- och kontrollgrupperna
• En lognormal modell kommer att användas för att jämföra LOS på sjukhus.
• Chi square tester kommer att utföras för kategoriska data som biverkningar eller komplikationer
• För kostnader kommer utredarna att använda följande ekvationer för att sammanfatta de årliga nettokostnaderna förknippade med genomförandet av interventionen. Alla kostnader med negativa värden betyder "besparingar" och alla kostnader med positiva värden betyder "förluster". Nettokostnader ˆ A…(interventionskostnader) +‡ B (Kostnader för skillnader i sjukhushälsovårdsutnyttjande) där: A= intervention: personalkostnader+intervention: icke-personalkostnader och B= Kostnader för skillnader i slutenvårdsutnyttjande. Därför kommer de nettokostnader som härrör från ett års genomförande av interventionen jämfört med nuvarande praxis att erhållas, där ett negativt värde av nettokostnaderna representerar "kostnadsbesparande" och ett positivt värde representerar "inte kostnadsbesparande"

De demografiska och kliniska variablerna som påverkar utfallet med ett p-värde <0,20 i den univariata analysen kommer att inkluderas i Poisson-regressionsmodellen.

Analyserna kommer att utföras med hjälp av SAS 8.2 (SAS Institute, Cary, NC, USA) och STATA-SE 11 (Stata Corp LP, College Station, TX, USA).