Tverrfaglig mobil enhet for å forebygge sykehusinnleggelse av sykehjemsbeboere (MMU-1)

Studien er basert på Universitetssykehuset i Parma, som har et nedslagsfelt på mer enn 400 000 innbyggere, hvorav 22,3 % er over 65 år. Det gir den eneste nødtjenesten i distriktet, og den rangerer på fjerde plass i Italia etter antall ED-besøk (årlig gjennomsnitt på over 110 000). Den gjennomsnittlige innleggelsesraten for den voksne ED-befolkningen er 18 %, hvorav 65 % gjelder personer over 65 år.

I løpet av de siste to tiårene har Universitetssykehuset i Parma implementert flere innovative initiativer for å håndtere sykehusstrømmen til skrøpelige multimorbide pasienter og deres komplekse behov. Disse initiativene inkluderte sengebehandling for å unngå "sengeblokkere", legens ansvar for utskrivningsprosessen og opprettelsen av en dedikert sykehusenhet, organisert etter intensiteten av omsorgen for å forutse behovene til disse pasientene som bevarer høye ytelsesindekser. Denne enheten, kalt Internmedisinsk og kritisk subakutt enhet, utfører over 3500 akutte innleggelser av skrøpelige multimorbide eldre pasienter per år, med en gjennomsnittlig liggetid som i 30 % av tilfellene er lavere enn 3 dager.

Deltakende sykehjem er offentlige fasiliteter som sikrer tilstedeværelse av pleiepersonell 24 timer i døgnet og av lege minst 4 timer i døgnet (høyintensive omsorgsboliger). Den mulige rollen av avstand til sykehus vurderes ved å inkludere i hver gruppe ett sykehjem som ligger ved siden av sykehuset og ett som ligger >5 km avstand.

Denne studien følger en multimetode-tilnærming, basert på MRC-rammeverket for utvikling og evaluering av komplekse intervensjoner, inkludert utviklings-, mulighetsvurderings- og evalueringsfasene.

1. Utvikling av intervensjonen Først ble de ulike typene tilnærminger rapportert i litteraturen, beskrevet ovenfor, vurdert. «Forebyggende tilnærming», intervensjoner utført i sykehjem, ble valgt som den mest egnede strategien for å integrere sykehusets organisasjonsmodell som allerede er på plass, da den kan målrette både innleggelsesrater og ED overbefolkning, noe som gjør det mulig å gripe inn før personen får tilgang til sykehuset.

   Tilgjengelig bevis fikk oss også til å velge en flerkomponenttilnærming. Faktisk avslører data fra kvalitative intervjuer at beslutningen om å overføre beboere til sykehus kan påvirkes av ulike faktorer, som bemanning og kompetansesammensetning på sykehjemmene, tilgjengelige behandlingstilbud i anlegget, beslutningstaking ved livets slutt, og kommunikasjons- og byråkratiske krav. Denne multifaktorielle assosiasjonen betyr at en multikomponent intervensjon sannsynligvis vil være mer effektiv enn en enkeltkomponent intervensjon.

   Valget av å bruke en mobil geriatrisk spesialisttjeneste ble støttet av de positive resultatene fra de to kontrollerte studiene som undersøkte lignende intervensjoner. En studie evaluerte en tjeneste der en lege gjorde regelmessige og vaktbesøk som hadde til hensikt å yte tjenester ellers forbundet med sykehusinnleggelse. Den andre studien evaluerte et ambulant team med en sykepleier og en lege, som gjorde omfattende geriatriske vurderinger av beboere, samt gjennomgikk medisiner og ga støtte til personalet. Den foreslåtte intervensjonen involverer ikke sykepleier, i motsetning til den andre av de nevnte studiene, fordi i de deltakende fasilitetene er pleiepersonell tilgjengelig 24 timer i døgnet. I motsetning til erfaringen fra den andre studien, vil dessuten ikke periodiske besøk på stedet bli utført i denne undersøkelsen, siden rutinemessig klinisk ledelse og planlagt oppfølging allerede utføres av sykehjemsleger.

   Til slutt ble medisinsk sykehuspersonell foretrukket fremfor geriatrikere i lokalsamfunnet, under antagelsen om at eldre pasienter kan føle seg mer komfortable med å bli håndtert av leger som kanskje allerede har tatt seg av dem på sykehuset. Dessuten muliggjør sykehuspersonalet direkte henvisning av pasienter til avdelingen. Endelig tillater dette bruk av diagnostiske teknologier tilgjengelig ved sykehuset, som kan tas i bruk umiddelbart uten behov for sykehusinnleggelse.

   MMU omsorgsmodellintervensjon Modellen er avhengig av det sterke samarbeidet mellom ansatte i sykehus og sykehjem for å gi beboerne pasientsentrert omsorg. Det innebærer en multikomponent intervensjon som er integrert i standardbehandling og består av tre trinn: 1) MMU-teamaktivering, 2) på stedet besøk av et team av leger med geriatrisk ekspertise, 3) tverrfaglig omsorgsplanlegging.

   Trinn 1: MMU-teamaktivering

   Pasientutvelgelse er nødvendig for å sikre at tilgjengelige ressurser brukes til pasienter som virkelig kan ha nytte av det. For dette kontakter sykehjemslegen på telefon "flytleder", en dyktig internist med sterk klinisk kompetanse, organisasjonsholdning og ledertrening, i løpet av kl.08.00-18.00. tidsramme, mandag til fredag. Telefonkonsultasjonen rapporteres på skjema som inneholder beskrivelse av pasientens kliniske tilstand og oppsummering av samtalen. Skjemaet angir også hvilken avgjørelse som ble tatt blant følgende 6 alternativer som ikke utelukker hverandre:

   1. Pasienten kan håndteres av sykehjemspersonale, terapeutisk rådgivning gis på telefon
   2. Fjernrevurdering er planlagt etter et antall timer avtalt av teamet
   3. MMU-teamet sendes ut for evaluering, behandling og stabilisering på stedet
   4. En betydelig endring i vitale parametere er observert som krever umiddelbar aktivering av nødetater
   5. Direkte sykehusinnleggelse anses som nødvendig
   6. Ambulante polikliniske besøk eller prøver er planlagt

   Trinn 2: Besøk på stedet av et team av leger med geriatrisk ekspertise. Besøk på sykehjemmet utføres av to medlemmer av MMU-teamet: en ekspert sykehuslege valgt fra sak til sak blant det kliniske personalet ved indremedisinen og Critical Subacute Care Unit, som består av internister, gastroenterologer, geriatrikere, spesialister i klinisk ernæring, avhengig av sykdommen eller det kliniske problemet som må behandles, og en spesifikt utdannet beboer i akuttmedisin.

   Teamet er utstyrt med en bil for å nå sykehjemmene, et bærbart ultralydsystem og et viktig sett med medisiner og medisinsk utstyr som er nyttige i en nødsituasjon. Ultralydsystemet er utstyrt med tre prober (konveks, lineær og faset-array) for å utføre thoraco-pulmonal, hjerte-, vaskulær-, abdominal- og bløtvevsultralyd, når det er nødvendig. Tilgjengelige legemidler inkluderer de som kan administreres intravenøst ​​for å behandle akutte tilstander (f. loop-diuretika, steroider, væsker, antibiotika). Enheter inkluderer sentrale og perifere venelinjer, naso-gastriske og rektale rør og blærekatetre. Blodprøver kan også utføres.

   Trinn 3: tverrfaglig omsorgsplanlegging. Basert på resultatene av besøket og av eventuelle utførte undersøkelser, formulerer MMU-teamet personlige råd og henvisninger, og diskuterer disse med sykehjemslegen. Hvis stabilisering på stedet ikke anses som mulig, planlegger MMU-teamet en direkte innleggelse til indremedisinsk og kritisk subakutt enhet, og unngår dermed ED-tilgang. Planleggingen og det endelige resultatet av intervensjonen registreres i andre del av skjemaet.

2. Mulighetsvurdering En pilotfase på 5 måneder (desember 2018-april 2019) ble gjennomført på to sykehjem for å se på gjennomførbarheten av MMU omsorgsmodellen beskrevet ovenfor. Før intervensjonen ble innført ble det avholdt møter med sykehjemsansatte for å avtale aktiveringsmåter.

   I denne perioden ble det mottatt 99 telefonsamtaler, hvorav 84 krevde MMU-teambesøk på stedet, og 15 ble administrert med ekstern rådgivning. Av sistnevnte krevde 3 direkte opptak etter ekstern telefonrådgivning. Bare 4 av de 84 pasientene som ble besøkt på stedet krevde direkte innleggelse. En pasient ble sendt til legevakten for massiv tarmblødning.

   Denne fasen demonstrerte gjennomførbarheten av intervensjonen, og fremhevet ikke behov for modifikasjoner.

3. Evalueringsfase Mål og mål Studiets mål er å verifisere effektene av implementeringen av MMU-omsorgsmodellen testet i pilotfasen.

Primært mål er å verifisere reduksjon av ikke-planlagte sykehusinnleggelsesrater i sykehjemmene til intervensjonsgruppen sammenlignet med sykehjemmene i kontrollgruppen. Sekundære mål er å måle effektene av intervensjonen i form av dødelighet, helsetjenestebruk og kostnader.

Studere design. Denne studien er en prospektiv, pragmatisk, multisenter, kvasi-eksperimentell studie (sekvensiell design med to kohorter), der vanlig sykehjemspleie sammenlignes med omsorg gitt ved å anvende MMU-modellen.

Studiepopulasjon. Alle beboere ved de deltakende sykehjemmene er kvalifisert, uavhengig av deres kliniske status. Beboere som ikke gir informert samtykke vil bli ekskludert.

Vanlig omsorg. Pasienter i kontrollkohorten får vanlig pleie, noe som betyr at tiltak som skal iverksettes bestemmes av sykehjemspersonalet. Generelt innebærer dette at pasienter som er klinisk ustabile, eller krever akutte instrumentelle tester, vil bli sendt til legevakten.

Målinger. Grunnlinjevariabler. Demografiske data om kjønn og alder samles inn ved diagramgjennomgang.

Utfallsvariabler. Det primære utfallet er sykehusinnleggelsesrate, tatt i betraktning ved telleren alle ikke-planlagte innleggelser som skjedde i løpet av en 1-års periode, og ved nevneren summen av persontiden til risikobefolkningen (døgn med opphold på sykehjemmet). For intervensjonsgruppen tilsvarer telleren alternativene c) og d) definert i "Trinn 1: MMU-teamaktivering".

Sekundære utfall:

• Crude all-cause Death Rate (CDR): antall dødsfall i løpet av en 1-års periode på persontid for risikobefolkningen
• Sykehusdødelighet: hyppigheten av pasienter som dør mens de er på sykehuset (dødsrate/1000)
• Lengde på liggetid (LOS): varigheten av en enkelt episode med sykehusinnleggelse. Døgndager beregnes ved å trekke innleggelsesdagen fra utskrivningsdagen.
• Uønskede hendelser eller komplikasjoner: frekvens av hendelser inntraff innen 48 timer etter aktivering av MMU-teamet og påfølgende pasientstabilisering, hvor sykehustilgang blir nødvendig.
• Kostnadsanalyse, sammenligne kostnadsforskjellene i de to gruppene

Datainnsamling. Pasientdemografiske og kliniske karakteristika samles ved baseline for å beskrive studiepopulasjonen og bestemme faktorer assosiert med sykehusfrekvens. Deltakernes filer og elektroniske data lagres sikkert på studiestedet (f. låst område, passordbeskyttet hard- og programvare). Dataintegritet vil bli gransket med flere strategier (f. gyldige verdier, områdesjekker, konsistenssjekker). Pasientdata kan kun identifiseres med den unike deltakerens nummer. Personlig informasjon vil bli samlet inn og lagret i en separat fil (på en annen server) som kun kan nås av hovedetterforskeren (PI). Denne informasjonen vil bli brukt av PI til å hente data om eventuelle sykehusinnleggelser (oppholdslengde, dødsfall på sykehus …) fra administrative databaser (utskrivningssammendrag, ED-data, Dødsregister). Beboernes identifikasjonsdata vil bli slettet når studien er fullført, noe som gjør datasettet anonymt. Alle forfattere av studieprotokollen vil ha tilgang til det anonyme datasettet.

Kostnadsanalyse. Utforskerne vil identifisere endringene i nettokostnader knyttet til ett års eksponering for intervensjonen, bestående av de induserte kostnadene på grunn av inkrementelle ressursinnsats for gjennomføring av intervensjonen og kostnadene ved bruk av sykehushelsetjenesten. Bemanningskostnader vil bli beregnet med tanke på tidsbruken til fagpersonene som er involvert i intervensjonen. Ikke-ansatte driftskostnader inkluderer utgifter til MMU-ansatte som reiser til og fra sykehjemmet. Utnyttelseskostnadene for helsetjenesten vil bli identifisert basert på DRG-systemet (Diagnos Related Group).

Statistisk metodikk. Prøvestørrelsesberegning. Antallet forsøkspersoner som skulle inkluderes ble estimert ved å bruke funnene fra én studie, en stor kvasi-eksperimentell studie. Med tanke på 56 tilfeller vs 32 tilfeller per 100 beboere, og ved å bruke en 2-sidig z-test med store prøver av Poisson-forekomstfrekvensforskjellen på et signifikansnivå på 0,05, og med en potens på 0,90, bør totalt 338 beboere være påmeldt.

Statistisk analyse. Beskrivende statistikk vil bli brukt for å oppsummere pasientpopulasjoner og vil bli presentert som gjennomsnitt og standardavvik (SD) når normalfordelt, eller som medianer og interkvartile områder (IQR).

For den primære analysen vil etterforskerne bruke Poisson-regresjon med robuste standardfeil (SE) for å evaluere relative forskjeller i sykehuspriser mellom de to kohortene mens de justerer for demografiske egenskaper.

Når det gjelder de sekundære resultatene, vil følgende analyser bli utført:

• Ratene vil bli sammenlignet med tanke på kvotienten mellom intervensjons- og kontrollgruppen
• En lognormal modell vil bli brukt for å sammenligne LOS på sykehus.
• Chi square tester vil bli utført for kategoriske data som uønskede hendelser eller komplikasjoner
• For kostnader vil etterforskerne bruke følgende ligninger for å oppsummere de årlige nettokostnadene knyttet til gjennomføringen av intervensjonen. Eventuelle kostnader med negative verdier betyr "besparelser" og eventuelle kostnader med positive verdier betyr "tap". Nettokostnader ˆ A...(intervensjonskostnader) +‡ B (Kostnader for forskjeller i sykehushelsetjenesteutnyttelse) hvor: A= intervensjon: bemanningskostnader+intervensjon: ikke-personalkostnader og B= Kostnader for forskjeller i døgnbehandlingsutnyttelse. Derfor vil nettokostnadene som oppstår ved ett års implementering av intervensjonen sammenlignet med gjeldende praksis oppnås, der en negativ verdi av nettokostnadene representerer "kostnadsbesparende" og en positiv verdi representerer "ikke kostnadsbesparende"

De demografiske og kliniske variablene som påvirker utfallet med en p-verdi <0,20 i den univariate analysen vil inkluderes i Poisson-regresjonsmodellen.

Analysene vil bli utført ved bruk av SAS 8.2 (SAS Institute, Cary, NC, USA) og STATA-SE 11 (Stata Corp LP, College Station, TX, USA).