Unidad Móvil Multidisciplinar para la Prevención de la Hospitalización de Residentes de Residencias de Ancianos (MMU-1)

El estudio tiene su sede en el Hospital Universitario de Parma, que tiene un área de influencia de más de 400.000 habitantes, de los cuales el 22,3% tiene más de 65 años. Proporciona el único servicio de Urgencias del distrito y ocupa el cuarto lugar en Italia por número de visitas a urgencias (media anual de más de 110.000). La tasa media de ingreso de la población adulta de urgencias es del 18 %, de los cuales el 65 % corresponde a personas mayores de 65 años.

En las últimas dos décadas, el Hospital Universitario de Parma ha implementado varias iniciativas innovadoras para gestionar el flujo hospitalario de pacientes multimórbidos frágiles y sus necesidades complejas. Estas iniciativas incluyeron la gestión de camas para evitar "bed-blockers", la responsabilidad del médico por el proceso de alta y la creación de una unidad hospitalaria dedicada, organizada por intensidad de atención para anticipar las necesidades de estos pacientes y preservar altos índices de desempeño. Esta unidad, denominada Unidad de Medicina Interna y Cuidados Críticos Subagudos, realiza anualmente más de 3.500 ingresos urgentes de ancianos frágiles multimórbidos, con una estancia media que en el 30% de los casos es inferior a 3 días.

Los asilos de ancianos participantes son establecimientos públicos que aseguran la presencia de personal de enfermería las 24 horas del día y de un médico al menos 4 horas al día (establecimientos de cuidados de alta intensidad). Se considera el posible papel de la distancia al hospital incluyendo en cada grupo una residencia de ancianos ubicada junto al hospital y otra ubicada a >5 km de distancia.

Este estudio sigue un enfoque multimétodo, basado en el marco MRC para desarrollar y evaluar intervenciones complejas, incluidas las fases de desarrollo, evaluación de factibilidad y evaluación.

1. Desarrollo de la intervención Primero, se consideraron los diferentes tipos de enfoques reportados en la literatura, descritos anteriormente. El "enfoque de prevención", intervenciones realizadas en residencias de ancianos, fue elegido como la estrategia más adecuada para integrar el modelo organizativo del hospital ya establecido, ya que puede abordar tanto las tasas de hospitalización como la congestión de urgencias, lo que permite intervenir antes de que la persona acceda al hospital.

   La evidencia disponible también nos llevó a optar por un enfoque de múltiples componentes. De hecho, los datos de las entrevistas cualitativas revelan que la decisión de trasladar a los residentes al hospital puede verse influida por diferentes factores, como el personal y la combinación de habilidades en los hogares de ancianos, las opciones de tratamiento disponibles en el centro, la toma de decisiones al final de la vida, y comunicación y requisitos burocráticos. Esta asociación multifactorial significa que es probable que una intervención de múltiples componentes sea más eficaz que una intervención de un solo componente.

   La elección de emplear un servicio de especialistas geriátricos móviles estuvo respaldada por los resultados positivos obtenidos por los dos estudios controlados que examinaron intervenciones similares. Un estudio evaluó un servicio en el que un médico realizaba visitas regulares y de guardia con la intención de brindar servicios que de otro modo estarían asociados con la hospitalización. El otro estudio evaluó un equipo ambulatorio con una enfermera y un médico, que realizó evaluaciones geriátricas integrales de los residentes, además de revisar los medicamentos y brindar apoyo al personal. La intervención propuesta no involucra a una enfermera, a diferencia del segundo de los estudios mencionados, debido a que en los establecimientos participantes se cuenta con personal de enfermería las 24 horas del día. A diferencia de la experiencia del segundo estudio, además, en la presente investigación no se realizarán visitas periódicas al sitio, ya que el manejo clínico de rutina y el seguimiento programado ya lo realizan los médicos de los hogares de ancianos.

   Finalmente, se prefirió al personal médico del hospital a los geriatras de la comunidad, bajo el supuesto de que los pacientes mayores pueden sentirse más cómodos siendo atendidos por médicos que quizás ya los hayan atendido en el hospital. Además, el personal del hospital permite la derivación directa del paciente a la sala. Finalmente, esto permite el uso de tecnologías diagnósticas disponibles en el hospital, que pueden ser utilizadas de forma inmediata sin necesidad de ingreso hospitalario.

   La intervención del modelo de atención de MMU El modelo depende de la sólida colaboración entre el personal del hospital y del hogar de ancianos para brindar a los residentes una atención centrada en el paciente. Implica una intervención multicomponente que se integra en la atención estándar y consta de tres pasos: 1) activación del equipo de la MMU, 2) visita in situ de un equipo de médicos con experiencia en geriatría, 3) planificación de la atención interdisciplinaria.

   Paso 1: activación del equipo MMU

   La selección de pacientes es necesaria para garantizar que los recursos disponibles se utilicen para los pacientes que realmente pueden beneficiarse. Con este fin, el médico del hogar de ancianos se comunica por teléfono con el "gestor de flujo", un internista calificado con gran experiencia clínica, actitud organizativa y capacitación gerencial, durante el horario de atención de 8 a. m. a 6 p. m. franja horaria, de lunes a viernes. La consulta telefónica se informa en un formulario que contiene la descripción de la condición clínica del paciente y un resumen de la conversación. El formulario también indica qué decisión se tomó entre las siguientes 6 opciones no excluyentes entre sí:

   1. El paciente puede ser atendido por personal de la residencia de mayores, se brinda asesoramiento terapéutico por teléfono
   2. La reevaluación remota se programa después de un número de horas acordado por el equipo
   3. El equipo de MMU es enviado para evaluación, tratamiento y estabilización en el sitio.
   4. Se observa un cambio significativo en los parámetros vitales que obliga a la activación inmediata de los servicios de emergencia
   5. Se considera necesario el ingreso hospitalario directo
   6. Se planifican visitas o pruebas ambulatorias para pacientes ambulatorios

   Paso 2: visita in situ por un equipo de médicos con experiencia en geriatría Las visitas en el hogar de ancianos son realizadas por dos miembros del equipo de la MMU: un médico hospitalario experto elegido caso por caso entre el personal clínico de Medicina Interna y Unidad de Cuidados Críticos Subagudos, que está integrada por médicos internistas, gastroenterólogos, geriatras, especialistas en nutrición clínica, según la enfermedad o problema clínico a tratar, y un residente específicamente formado en Medicina de Urgencias.

   El equipo cuenta con un automóvil para llegar a los hogares de ancianos, un sistema de ultrasonido portátil y un conjunto esencial de medicamentos y dispositivos médicos útiles en una situación de emergencia. El sistema de ultrasonido está equipado con tres sondas (convexa, lineal y de matriz en fase) para realizar ultrasonidos toracopulmonares, cardíacos, vasculares, abdominales y de tejidos blandos, cuando sea necesario. Los medicamentos disponibles incluyen aquellos que se pueden administrar por vía intravenosa para tratar afecciones urgentes (p. diuréticos de asa, esteroides, líquidos, antibióticos). Los dispositivos incluyen líneas venosas centrales y periféricas, sondas nasogástricas y rectales y sondas vesicales. También se pueden realizar análisis de sangre.

   Paso 3: planificación de cuidados interdisciplinarios. Con base en los resultados de la visita y de cualquier investigación realizada, el equipo de MMU formula recomendaciones y referencias personalizadas, y las analiza con el médico del asilo de ancianos. Si no se considera posible la estabilización en el sitio, el equipo de la MMU planifica un ingreso directo a la Unidad de Medicina Interna y Cuidados Críticos Subagudos, evitando así el acceso a urgencias. La planificación y el resultado final de la intervención se registran en la segunda parte del formulario.

2. Evaluación de viabilidad Se llevó a cabo una fase piloto de 5 meses (diciembre de 2018-abril de 2019) en dos hogares de ancianos para analizar la viabilidad del modelo de atención de MMU descrito anteriormente. Antes de la introducción de la intervención, se realizaron reuniones con el personal de la residencia para acordar las modalidades de activación.

   En este período se recibieron 99 llamadas telefónicas, de las cuales 84 requirieron visitas presenciales del equipo de MMU y 15 fueron gestionadas con consultoría remota. De estos últimos, 3 requirieron ingreso directo previa asesoría telefónica remota. Solo 4 de los 84 pacientes visitados en el sitio requirieron ingreso directo. Un paciente fue enviado al servicio de urgencias por sangrado intestinal masivo.

   Esta fase demostró la viabilidad de la intervención y no destacó ninguna necesidad de modificaciones.

3. Fase de evaluación Finalidad y objetivos El objetivo del estudio es comprobar los efectos de la implantación del modelo asistencial de la UMM probado en la fase piloto.

El objetivo principal es verificar la reducción de las tasas de hospitalización no planificada en las residencias de ancianos del grupo de intervención en comparación con las residencias de ancianos del grupo de control. Los objetivos secundarios son medir los efectos de la intervención en términos de mortalidad, uso de servicios de salud y costos.

Diseño del estudio. Este estudio es un estudio prospectivo, pragmático, multicéntrico, cuasi-experimental (diseño secuencial con dos cohortes), en el que se comparan los cuidados habituales en las residencias de ancianos con los cuidados mediante la aplicación del modelo MMU.

Población de estudio. Todos los residentes de los hogares de ancianos participantes son elegibles, independientemente de su estado clínico. Quedarán excluidos los residentes que no presten su consentimiento informado.

Cuidado usual. Los pacientes de la cohorte de control reciben la atención habitual, lo que significa que las acciones a tomar las decide el personal de la residencia de ancianos. Generalmente, esto implica que los pacientes que están clínicamente inestables o requieren pruebas instrumentales urgentes, serán enviados al servicio de urgencias.

Medidas. Variables de línea de base. Los datos demográficos sobre sexo y edad se recopilan mediante revisión de gráficos.

Variables de resultado. El desenlace primario es la tasa de hospitalización, considerando en el numerador todas las admisiones no planificadas ocurridas durante un período de 1 año, y en el denominador la suma de la persona-tiempo de la población en riesgo (días de estadía en el hogar de ancianos). Para el grupo de intervención, el numerador corresponde a las opciones c) yd) definidas en el "Paso 1: Activación del equipo de la MMU".

Resultados secundarios:

• Tasa bruta de mortalidad por todas las causas (CDR): el número de muertes durante un período de 1 año en persona-tiempo de la población en riesgo
• Tasa de mortalidad hospitalaria: la frecuencia de pacientes que mueren mientras están en el hospital (tasa de mortalidad/1000)
• Duración de la estancia (LOS): la duración de un único episodio de hospitalización. Los días de hospitalización se calculan restando el día de admisión del día de alta.
• Eventos adversos o complicaciones: frecuencia de eventos ocurridos dentro de las 48 horas desde la activación del equipo de la UMM y posterior estabilización del paciente, por lo que se hace necesario el acceso hospitalario.
• Análisis de costes, comparando las diferencias de costes en los dos grupos

Recopilación de datos. Las características clínicas y demográficas de los pacientes se recopilan al inicio del estudio para describir la población del estudio y determinar los factores asociados con la tasa hospitalaria. Los archivos de los participantes y los datos electrónicos se almacenan de forma segura en el sitio del estudio (p. área bloqueada, hardware y software protegidos con contraseña). La integridad de los datos se examinará con varias estrategias (p. valores válidos, controles de rango, controles de consistencia). Los datos del paciente solo son identificables con el número único del participante. La información personal se recopilará y guardará en un archivo separado (en un servidor diferente) al que solo puede acceder el investigador principal (PI). Esta información será utilizada por el PI para recuperar datos sobre cualquier ingreso hospitalario (duración de la estadía, muerte en el hospital...) de las bases de datos administrativas (resúmenes de altas, datos de urgencias, registro de defunciones). Los datos de identificación de los residentes se eliminarán una vez que se complete el estudio, lo que hará que el conjunto de datos sea anónimo. Todos los autores del protocolo del estudio tendrán acceso al conjunto de datos anónimos.

Análisis de costos. Los investigadores identificarán los cambios en los costos netos asociados con la exposición de un año a la intervención, consistentes en los costos inducidos debido a la entrada de recursos incrementales para llevar a cabo la intervención y los costos de utilización del servicio de salud del hospital. Los costes de personal se calcularán teniendo en cuenta el tiempo dedicado por los profesionales implicados en la intervención. Los costos de funcionamiento no relacionados con el personal incluyen los gastos del personal de MMU que viaja hacia y desde el hogar de ancianos. Los costos de utilización del servicio de salud se identificarán con base en el sistema de Grupo Relacionado con el Diagnóstico (GRD).

Metodología Estadística. Cálculo del tamaño de la muestra. El número de sujetos a incluir se estimó utilizando los hallazgos de un estudio, un gran ensayo cuasiexperimental. Por lo tanto, considerando 56 casos frente a 32 casos por cada 100 residentes, y utilizando una prueba z bilateral para muestras grandes de la diferencia de la tasa de incidencia de Poisson con un nivel de significación de 0,05 y con una potencia de 0,90, en total deberían ser 338 residentes. matriculado.

Análisis estadístico. Se utilizarán estadísticas descriptivas para resumir las poblaciones de pacientes y se presentarán como medias y desviaciones estándar (SD) cuando se distribuyen normalmente, o como medianas y rangos intercuartílicos (IQR).

Para el análisis primario, los investigadores usarán la regresión de Poisson con errores estándar (SE) robustos para evaluar las diferencias relativas en las tasas hospitalarias entre las dos cohortes mientras se ajustan las características demográficas.

Con respecto a los resultados secundarios, se realizarán los siguientes análisis:

• Las tasas se compararán considerando el cociente entre los grupos de intervención y control
• Se utilizará un modelo lognormal para comparar la LOS en el hospital.
• Se realizarán pruebas de chi cuadrado para datos categóricos como eventos adversos o complicaciones.
• Para los costos, los investigadores utilizarán las siguientes ecuaciones para resumir los costos netos anuales asociados con la implementación de la intervención. Cualquier costo con valores negativos significa "ahorros" y cualquier costo con valores positivos significa "pérdidas". Costos netos ˆ A…(costos de intervención) +‡ B (Costos por diferencias en la utilización de servicios hospitalarios de salud) donde: A= intervención: costos de personal+intervención: costos no relacionados con el personal y B= Costos por diferencias en la utilización de atención hospitalaria. Por lo tanto, se obtendrán los costos netos derivados de la implementación de la intervención durante un año en comparación con la práctica actual, donde un valor negativo de los costos netos representa "ahorro de costos" y un valor positivo representa "no ahorro de costos".

Las variables demográficas y clínicas que influyan en el resultado con un valor de p<0,20 en el análisis univariado se incluirán en el modelo de regresión de Poisson.

Los análisis se realizarán utilizando SAS 8.2 (SAS Institute, Cary, NC, EE. UU.) y STATA-SE 11 (Stata Corp LP, College Station, TX, EE. UU.).