Monitieteinen mobiiliyksikkö hoitokodin asukkaiden sairaalahoidon ehkäisemiseksi (MMU-1)

Tutkimus perustuu Parman yliopistolliseen sairaalaan, jonka vaikutusalueella on yli 400 000 asukasta, joista 22,3 % on yli 65-vuotiaita. Se tarjoaa alueen ainoan ensiapupalvelun ja sijoittuu neljänneksi Italiassa ensiapukäyntien määrällä (vuosittainen keskiarvo yli 110 000). Keskimääräinen aikuisväestön vastaanottoprosentti on 18 %, josta 65 % koskee yli 65-vuotiaita.

Kahden viime vuosikymmenen aikana Parman yliopistollinen sairaala on toteuttanut useita innovatiivisia aloitteita hallitakseen heikkojen multimorbid-potilaiden sairaalavirtaa ja heidän monimutkaisia ​​tarpeitaan. Näihin aloitteisiin sisältyi vuoteiden hallinta "sängynestojen välttämiseksi", lääkärin vastuuvelvollisuus kotiutusprosessista ja erillisen sairaalayksikön luominen hoidon intensiteetin mukaan ennakoimaan näiden potilaiden tarpeita säilyttäen korkean suorituskyvyn indeksit. Tämä yksikkö, nimeltään Internal Medicine and Critical Subacuute Care Unit, suorittaa yli 3 500 kiireellistä vastaanottoa heikkokuntoisille monisairaisille iäkkäille potilaille vuodessa. Keskimääräinen oleskeluaika on 30 prosentissa tapauksista alle 3 päivää.

Osallistuvat vanhainkodit ovat julkisia tiloja, joissa varmistetaan hoitohenkilökunnan läsnäolo 24 tuntia vuorokaudessa ja lääkärin läsnäolo vähintään 4 tuntia vuorokaudessa (korkeatehoiset hoitotilat). Sairaalaetäisyyden mahdollista roolia tarkastellaan sisällyttämällä jokaiseen ryhmään yksi sairaalan vieressä sijaitseva vanhainkoti ja yksi yli 5 km:n etäisyydellä sijaitseva hoitokoti.

Tämä tutkimus noudattaa monimenetelmäistä lähestymistapaa, joka perustuu MRC-kehykseen monimutkaisten interventioiden kehittämiseksi ja arvioimiseksi, mukaan lukien kehitys-, toteutettavuusarviointi- ja arviointivaiheet.

1. Intervention kehittäminen Ensin tarkasteltiin edellä kuvatut kirjallisuudessa raportoidut erilaiset lähestymistavat. "Ennaltaehkäisy lähestymistapa", hoitokodeissa tehtävät interventiot, valittiin sopivimmaksi strategiaksi integroida sairaalan jo olemassa oleva organisaatiomalli, sillä se voi kohdistaa sekä sairaalahoitoon että päihdepotilaiden ylikuormituksen, jolloin voidaan puuttua ennen kuin henkilö saapuu sairaalaan.

   Saatavilla olevat todisteet saivat meidät myös valitsemaan monikomponenttisen lähestymistavan. Itse asiassa kvalitatiivisten haastattelujen tiedot osoittavat, että päätökseen siirtää asukkaat sairaalaan voivat vaikuttaa erilaiset tekijät, kuten hoitokodin henkilöstö ja osaamisyhdistelmä, laitoksessa saatavilla olevat hoitovaihtoehdot, elämän loppupäätelmät, sekä viestintä- ja byrokraattiset vaatimukset. Tämä monitekijäinen assosiaatio tarkoittaa, että monikomponenttinen interventio on todennäköisesti tehokkaampi kuin yksikomponenttinen interventio.

   Mobiilin geriatrian erikoislääkäripalvelun valintaa tukivat positiiviset tulokset kahdesta kontrolloidusta tutkimuksesta, joissa tarkasteltiin samanlaisia ​​interventioita. Eräässä tutkimuksessa arvioitiin palvelua, jossa lääkäri teki säännöllisiä ja päivystäviä käyntejä, joiden tarkoituksena oli tarjota muuten sairaalahoitoon liittyviä palveluita. Toisessa tutkimuksessa arvioitiin ambulanssiryhmää, jossa oli sairaanhoitaja ja lääkäri, joka teki asukkaille kattavat geriatriset arvioinnit sekä arvioi lääkkeitä ja tuki henkilökuntaa. Ehdotetussa toimenpiteessä ei ole mukana sairaanhoitajaa, toisin kuin toisessa mainituista tutkimuksista, koska osallistuvissa tiloissa hoitohenkilökunta on käytettävissä 24 tuntia vuorokaudessa. Toisen tutkimuksen kokemuksesta poiketen tässä tutkimuksessa ei myöskään tehdä määräaikaiskäyntejä paikan päällä, koska rutiininomaista kliinistä hoitoa ja aikataulutettua seurantaa tekevät jo hoitokodin lääkärit.

   Lopuksi sairaaloiden hoitohenkilökuntaa suositeltiin paikallisten geriatrien sijaan sillä oletuksella, että vanhemmat potilaat saattavat tuntea olonsa mukavammaksi lääkäreiden hoidossa, jotka ovat ehkä jo hoitaneet heitä sairaalassa. Lisäksi sairaalan henkilökunta mahdollistaa potilaan suoran ohjauksen osastolle. Lopuksi tämä mahdollistaa sairaalassa saatavilla olevien diagnostisten tekniikoiden käytön, jota voidaan käyttää välittömästi ilman sairaalahoitoa.

   MMU-hoitomalliinterventio Malli perustuu sairaalan ja hoitokodin henkilökunnan vahvaan yhteistyöhön asukkaiden potilaskeskeisen hoidon tarjoamiseksi. Se sisältää monikomponenttisen intervention, joka on integroitu standardihoitoon ja sisältää kolme vaihetta: 1) MMU-tiimin aktivointi, 2) geriatrista asiantuntemusta omaavan lääkäriryhmän käynti paikan päällä, 3) monialainen hoidon suunnittelu.

   Vaihe 1: MMU-tiimin aktivointi

   Potilaiden valinta on välttämätöntä sen varmistamiseksi, että käytettävissä olevat resurssit käytetään potilaille, jotka voivat todella hyötyä niistä. Tätä tarkoitusta varten hoitokodin lääkäri ottaa puhelimitse yhteyttä "flow manageriin", ammattitaitoiseen sisälääkäriin, jolla on vahva kliininen asiantuntemus, organisatorinen asenne ja esimieskoulutus, kello 8-18. aikaväli maanantaista perjantaihin. Puhelinneuvonta raportoidaan lomakkeella, joka sisältää kuvauksen potilaan kliinisestä tilasta ja yhteenvedon keskustelusta. Lomakkeesta käy myös ilmi, mikä päätös tehtiin seuraavista 6 ei toisiaan poissulkevasta vaihtoehdosta:

   1. Potilasta voi hoitaa hoitokodin henkilökunta, terapeuttista neuvontaa annetaan puhelimitse
   2. Etä-uudelleenarviointi ajoitetaan tiimin sopiman tuntimäärän jälkeen
   3. MMU-tiimi lähetetään arviointia, hoitoa ja stabilointia varten paikan päällä
   4. Havaitaan merkittävä muutos elintärkeissä parametreissä, mikä edellyttää hätäpalvelujen välitöntä aktivointia
   5. Suora sairaalahoito katsotaan tarpeelliseksi
   6. Suunnitteilla on avohoitokäyntejä tai -tutkimuksia

   Vaihe 2: geriatrista asiantuntemusta omaavan lääkäriryhmän käynti paikan päällä Vierailut hoitokodissa suorittaa kaksi MMU-tiimin jäsentä: asiantuntija sairaalalääkäri, joka valitaan tapauskohtaisesti sisätautien kliinisen henkilökunnan joukosta. ja kriittinen subakuutti hoitoyksikkö, johon kuuluu sisälääkäreitä, gastroenterologeja, geriatrieja, kliinisen ravitsemuksen asiantuntijoita hoidettavan sairauden tai kliinisen ongelman mukaan sekä ensiapulääketieteen erikoiskoulutuksen saanut.

   Tiimille tarjotaan auto, jolla pääsee hoitokodeihin, kannettava ultraäänijärjestelmä sekä välttämätön joukko lääkkeitä ja lääkinnällisiä laitteita, jotka ovat hyödyllisiä hätätilanteissa. Ultraäänijärjestelmä on varustettu kolmella anturilla (kupera, lineaarinen ja vaiheittainen ryhmä) keuhkojen, sydämen, verisuonten, vatsan ja pehmytkudosten ultraäänitutkimuksen suorittamiseen tarvittaessa. Saatavilla olevia lääkkeitä ovat lääkkeet, jotka voidaan antaa suonensisäisesti kiireellisten tilojen hoitoon (esim. loop-diureetit, steroidit, nesteet, antibiootit). Laitteisiin kuuluvat keskus- ja ääreislaskimolinjat, nenä-maha- ja peräsuolen letkut sekä virtsarakon katetrit. Myös verikokeita voidaan tehdä.

   Vaihe 3: monitieteinen hoidon suunnittelu. Vierailun ja tehtyjen tutkimusten tulosten perusteella MMU-tiimi laatii henkilökohtaisia ​​neuvoja ja lähetteitä ja keskustelee niistä hoitokodin lääkärin kanssa. Jos stabilointia paikan päällä ei pidetä mahdollisena, MMU-tiimi suunnittelee pääsyn suoraan sisätautien ja kriittisen subakuutin hoidon yksikköön välttäen näin päihteiden pääsyn. Intervention suunnittelu ja lopputulos kirjataan lomakkeen toiseen osaan.

2. Toteutettavuusarvio 5 kuukauden pilottivaihe (joulukuu 2018-huhtikuu 2019) suoritettiin kahdessa vanhainkodissa, jossa tarkasteltiin edellä kuvatun MMU-hoitomallin toteutettavuutta. Ennen kuin interventio otettiin käyttöön, pidettiin kokouksia hoitokodin henkilökunnan kanssa aktivointimenetelmistä sopiakseen.

   Tänä aikana vastaanotettiin 99 puhelua, joista 84 vaati MMU-tiimin käyntiä paikan päällä ja 15 hoidettiin etäkonsultoinnilla. Jälkimmäisistä 3 vaati suoraan sisäänpääsyä etäpuhelinkonsultoinnin jälkeen. Vain 4 paikan päällä vierailluista 84 potilaasta vaati suoraa hoitoa. Yksi potilas lähetettiin ensiapuun massiivisen suolistoverenvuodon vuoksi.

   Tämä vaihe osoitti toimenpiteen toteutettavuuden, eikä se tuonut esiin muutostarvetta.

3. Arviointivaihe Tavoite ja tavoitteet Tutkimuksen tavoitteena on varmistaa pilottivaiheessa testatun MMU-hoitomallin toteutuksen vaikutukset.

Ensisijaisena tavoitteena on todentaa suunnittelemattomien sairaalahoitojen väheneminen interventioryhmän hoitokodeissa verrattuna kontrolliryhmän hoitokoteihin. Toissijaisina tavoitteina on mitata toimenpiteen vaikutuksia kuolleisuuteen, terveyspalvelujen käyttöön ja kustannuksiin.

Opintojen suunnittelu. Tämä tutkimus on prospektiivinen, pragmaattinen, monikeskus, kvasikokeellinen tutkimus (peräkkäinen suunnittelu kahdella kohortilla), jossa tavanomaista kotihoitoa verrataan MMU-mallia soveltamalla tarjottavaan hoitoon.

Tutkimusväestö. Kaikki osallistuvien hoitokotien asukkaat ovat kelpoisia kliinisestä tilastaan ​​riippumatta. Asukkaat, jotka eivät anna tietoista suostumusta, suljetaan pois.

Tavallinen hoito. Kontrollikohortin potilaat saavat tavanomaista hoitoa, eli hoitokodin henkilökunta päättää toimenpiteistä. Yleensä tämä tarkoittaa, että potilaat, jotka ovat kliinisesti epävakaita tai tarvitsevat kiireellisiä instrumentaalitutkimuksia, lähetetään päivystykseen.

Toimenpiteet. Perustason muuttujat. Sukupuolta ja ikää koskevat väestötiedot kerätään kaaviotarkastelulla.

Tulosmuuttujat. Ensisijainen lopputulos on sairaalahoitoaste, ottaen huomioon osoittajassa kaikki 1 vuoden aikana sattuneet suunnittelemattomat käynnit ja nimittäjässä riskiväestön henkilö-ajan summa (hoitokodissaolopäivät). Interventioryhmässä osoittaja vastaa vaihtoehtoja c) ja d), jotka on määritelty kohdassa "Vaihe 1: MMU-tiimin aktivointi".

Toissijaiset tulokset:

• Karkea kaikista syistä johtuva kuolleisuusluku (CDR): kuolleiden määrä yhden vuoden aikana riskipopulaation henkilöaikana.
• Sairaalakuolleisuus: potilaiden esiintymistiheys, jotka kuolevat sairaalassa ollessaan (kuolleisuus/1000)
• Oleskelun kesto (LOS): yhden sairaalahoitojakson kesto. Sairaanhoitopäivät lasketaan vähentämällä vastaanottopäivä kotiutuspäivästä.
• Haittatapahtumat tai komplikaatiot: Tapahtumien esiintymistiheys tapahtui 48 tunnin sisällä MMU-tiimin aktivoinnista ja myöhemmästä potilaan vakauttamisesta, minkä vuoksi sairaalaan pääsy on välttämätöntä.
• Kustannusanalyysi, jossa vertaillaan näiden kahden ryhmän kustannuseroja

Tiedonkeruu. Potilaiden demografiset ja kliiniset ominaisuudet kerätään lähtötasolla, jotta voidaan kuvata tutkimuspopulaatiota ja määrittää sairaalaan liittyvät tekijät. Osallistujien tiedostot ja sähköiset tiedot säilytetään turvallisesti opiskelupaikalla (esim. lukittu alue, salasanasuojattu laitteisto ja ohjelmisto). Tietojen eheyttä tarkastellaan useilla strategioilla (esim. kelvolliset arvot, aluetarkistukset, johdonmukaisuuden tarkistukset). Potilastiedot voidaan tunnistaa vain yksilöllisen osallistujan numerosta. Henkilötiedot kerätään ja tallennetaan erilliseen tiedostoon (toiselle palvelimelle), johon pääsee vain päätutkija (PI). PI käyttää näitä tietoja hakeakseen tietoja kaikista sairaalahoidoista (oleskelun pituus, sairaalassa kuolleet…) hallinnollisista tietokannoista (kotikirjayhteenvedot, ED-tiedot, kuolemanrekisteri). Asukkaiden tunnistetiedot poistetaan tutkimuksen valmistuttua, jolloin tietoaineistosta tulee anonyymi. Kaikilla tutkimusprotokollan tekijöillä on pääsy anonyymiin tietojoukkoon.

Kustannus analyysi. Tutkijat tunnistavat yhden vuoden interventiolle altistumiseen liittyvät nettokustannusten muutokset, jotka koostuvat intervention toteuttamiseen liittyvistä lisäresursseista aiheutuvista kustannuksista ja sairaalan terveyspalvelujen käyttökustannuksista. Henkilöstökustannukset lasketaan ottaen huomioon interventioon osallistuvien ammattilaisten aika. Henkilöstön ulkopuolisiin juokseviin kuluihin sisältyy MMU:n henkilökunnan matkakulut hoitokotiin ja takaisin. Terveyspalvelujen käyttökustannukset määritetään Diagnosis Related Group (DRG) -järjestelmän perusteella.

Tilastollinen metodologia. Otoskoon laskeminen. Mukaan otettavien koehenkilöiden määrä arvioitiin yhden tutkimuksen, suuren näennäisen kokeellisen tutkimuksen, tulosten perusteella. Näin ollen, kun otetaan huomioon 56 tapausta vs 32 tapausta 100 asukasta kohti ja käytetään Poissonin ilmaantuvuuseron kaksipuolista, suurten otosten z-testiä merkitsevyystasolla 0,05 ja potenssilla 0,90, yhteensä 338 asukasta pitäisi olla kirjoilla.

Tilastollinen analyysi. Kuvaavia tilastoja käytetään potilaspopulaatioiden yhteenvetoon, ja ne esitetään keskiarvoina ja standardipoikkeamaina (SD), kun ne ovat normaalijakaumassa, tai mediaaneina ja kvartiilialueina (IQR).

Ensisijaista analyysiä varten tutkijat käyttivät Poisson-regressiota vahvoilla standardivirheillä (SE:t) arvioidakseen suhteellisia eroja sairaaloiden esiintymismäärissä kahden kohortin välillä samalla kun he mukauttavat demografisia ominaisuuksia.

Toissijaisten tulosten osalta suoritetaan seuraavat analyysit:

• Arvoja verrataan interventio- ja kontrolliryhmien osamäärän perusteella
• Lognormaalia mallia käytetään verrattaessa sairaalan LOS:ia.
• Chi square -testit suoritetaan haitallisten tapahtumien tai komplikaatioiden kategorisille tiedoille
• Kustannusten osalta tutkijat käyttävät seuraavia yhtälöitä tehdäkseen yhteenvedon toimenpiteen toteuttamiseen liittyvistä vuotuisista nettokustannuksista. Kustannukset negatiivisilla arvoilla tarkoittavat "säästöjä" ja kaikki kustannukset, joilla on positiiviset arvot, tarkoittavat "tappioita". Nettokustannukset ˆ A…(interventiokustannukset) +‡ B (Kunnokset sairaalan terveyspalvelujen käyttöasteen eroista), jossa: A= interventio: henkilöstökulut+interventio: ei-henkilöstökulut ja B= Kustannukset sairaalahoidon käyttöasteen eroista. Näin ollen saadaan nettokustannukset, jotka aiheutuvat toimenpiteen yhden vuoden toteuttamisesta nykyiseen käytäntöön verrattuna, jolloin nettokustannusten negatiivinen arvo edustaa "kustannussäästöä" ja positiivinen arvo "ei kustannussäästöä".

Demografiset ja kliiniset muuttujat, jotka vaikuttavat tulokseen p-arvolla <0,20 yksimuuttujaanalyysissä, sisällytetään Poissonin regressiomalliin.

Analyysit suoritetaan käyttämällä SAS 8.2:ta (SAS Institute, Cary, NC, USA) ja STATA-SE 11:tä (Stata Corp LP, College Station, TX, USA).