Multidisciplinaire Mobiele Eenheid ter voorkoming van ziekenhuisopname van verpleeghuisbewoners (MMU-1)

De studie vindt plaats in het Universitair Ziekenhuis van Parma, dat een verzorgingsgebied heeft van meer dan 400.000 inwoners, van wie 22,3% ouder is dan 65 jaar. Het biedt de enige hulpdienst van het district en staat op de vierde plaats in Italië wat betreft het aantal SEH-bezoeken (jaargemiddelde van meer dan 110.000). Het gemiddelde opnamepercentage van de volwassen SEH-populatie is 18%, waarvan 65% mensen ouder dan 65 jaar betreft.

In de afgelopen twee decennia heeft het Universitair Ziekenhuis van Parma verschillende innovatieve initiatieven geïmplementeerd om de ziekenhuisstroom van kwetsbare multimorbide patiënten en hun complexe behoeften te beheersen. Deze initiatieven omvatten bedmanagement om "bedblokkering" te voorkomen, de verantwoordelijkheid van de arts voor het ontslagproces en de oprichting van een speciale ziekenhuisafdeling, georganiseerd op basis van zorgintensiteit om te anticiperen op de behoeften van deze patiënten met behoud van hoge prestatie-indexen. Deze eenheid, genaamd Interne Geneeskunde en Kritieke Subacute Zorg, voert meer dan 3.500 spoedopnames uit van kwetsbare multimorbide oudere patiënten per jaar, met een gemiddelde verblijfsduur die in 30% van de gevallen korter is dan 3 dagen.

Deelnemende verpleeghuizen zijn openbare voorzieningen waar 24 uur per dag verplegend personeel aanwezig is en minimaal 4 uur per dag een arts aanwezig is (zgz-voorzieningen). De mogelijke rol van de afstand tot het ziekenhuis wordt overwogen door in elke groep één verpleeghuis naast het ziekenhuis op te nemen en één op >5 km afstand.

Deze studie volgt een multimethodische benadering, gebaseerd op het MRC-raamwerk voor het ontwikkelen en evalueren van complexe interventies, inclusief de ontwikkelings-, haalbaarheidsbeoordelings- en evaluatiefasen.

1. Ontwikkeling van de interventie Eerst werden de verschillende soorten benaderingen beschreven in de literatuur, zoals hierboven beschreven, overwogen. De "preventiebenadering", interventies uitgevoerd in rusthuizen, werd gekozen als de meest geschikte strategie om het reeds bestaande organisatiemodel van het ziekenhuis te integreren, aangezien het zowel op het aantal ziekenhuisopnames als op de overbevolking van de SEH kan worden gericht, waardoor kan worden ingegrepen voordat de persoon het ziekenhuis betreedt.

   Beschikbare evidentie heeft ons er ook toe aangezet om te kiezen voor een meercomponentenbenadering. Uit gegevens van kwalitatieve interviews blijkt zelfs dat de beslissing om bewoners naar het ziekenhuis over te brengen kan worden beïnvloed door verschillende factoren, zoals personeels- en vaardighedenmix in de verpleeghuizen, beschikbare behandelingsopties in de instelling, besluitvorming rond het levenseinde, en communicatie en bureaucratische eisen. Deze multifactoriële associatie betekent dat een interventie met meerdere componenten waarschijnlijk effectiever is dan een interventie met één component.

   De keuze om gebruik te maken van een mobiele dienst ouderengeneeskunde werd ondersteund door de positieve resultaten van de twee gecontroleerde onderzoeken waarin soortgelijke interventies werden onderzocht. Eén studie evalueerde een dienst waarbij een arts regelmatig en op afroep aanwezig was om diensten te verlenen die anders verband hielden met ziekenhuisopname. De andere studie evalueerde een ambulant team met een verpleegster en een arts, deed uitgebreide geriatrische beoordelingen van bewoners, beoordeelde medicijnen en bood ondersteuning aan personeel. Bij de voorgestelde interventie is geen verpleegkundige betrokken, in tegenstelling tot de tweede van de genoemde onderzoeken, omdat in de deelnemende instellingen 24 uur per dag verplegend personeel aanwezig is. In tegenstelling tot de ervaring van de tweede studie, zullen in dit onderzoek bovendien geen periodieke bezoeken ter plaatse worden uitgevoerd, aangezien routinematig klinisch management en geplande follow-up al worden uitgevoerd door verpleeghuisartsen.

   Ten slotte werd de voorkeur gegeven aan medisch ziekenhuispersoneel boven geriaters in de gemeenschap, in de veronderstelling dat oudere patiënten zich meer op hun gemak voelen wanneer ze worden behandeld door artsen die mogelijk al voor hen in het ziekenhuis hebben gezorgd. Bovendien maakt ziekenhuispersoneel directe verwijzing van patiënten naar de afdeling mogelijk. Ten slotte maakt dit het gebruik mogelijk van diagnostische technologieën die in het ziekenhuis beschikbaar zijn en die onmiddellijk kunnen worden gebruikt zonder ziekenhuisopname.

   De interventie van het MMU-zorgmodel Het model steunt op de sterke samenwerking tussen ziekenhuis- en verpleeghuispersoneel om bewoners patiëntgerichte zorg te bieden. Het omvat een multicomponentinterventie die is geïntegreerd in de standaardzorg en bestaat uit drie stappen: 1) MMU-teamactivering, 2) bezoek ter plaatse door een team van artsen met geriatrische expertise, 3) interdisciplinaire zorgplanning.

   Stap 1: Activering van het MMU-team

   Patiëntselectie is nodig om ervoor te zorgen dat de beschikbare middelen worden gebruikt voor patiënten die er echt baat bij kunnen hebben. Hiertoe neemt de verpleeghuisarts telefonisch contact op met de 'flowmanager', een bekwame internist met een sterke klinische expertise, organisatorische ingesteldheid en leidinggevende opleiding, tijdens de 08.00-18.00 uur. tijdsbestek, maandag t/m vrijdag. Van het telefonische consult wordt verslag gedaan op een formulier met daarin de beschrijving van de klinische toestand van de patiënt en een samenvatting van het gesprek. Het formulier geeft ook aan welke beslissing is genomen uit de volgende 6 opties die elkaar niet uitsluiten:

   1. De patiënt kan worden beheerd door verpleeghuispersoneel, therapeutisch advies wordt telefonisch gegeven
   2. Een herbeoordeling op afstand wordt gepland na een door het team overeengekomen aantal uren
   3. Het MMU-team wordt uitgezonden voor evaluatie, behandeling en stabilisatie ter plaatse
   4. Er wordt een significante verandering in vitale parameters waargenomen die onmiddellijke activering van hulpdiensten vereist
   5. Directe ziekenhuisopname wordt noodzakelijk geacht
   6. Ambulante poliklinische bezoeken of onderzoeken zijn gepland

   Stap 2: bezoek ter plaatse door een team van geneesheren met expertise op het gebied van geriatrie Bezoeken in het rusthuis worden uitgevoerd door twee leden van het MMU-team: een deskundige ziekenhuisarts die per geval wordt gekozen uit het klinisch personeel van de afdeling Interne Geneeskunde en Critical Subacute Care Unit, die bestaat uit internisten, gastro-enterologen, geriaters, specialisten in klinische voeding, afhankelijk van de ziekte of het klinische probleem dat moet worden behandeld, en een speciaal opgeleide bewoner in spoedeisende geneeskunde.

   Het team krijgt een auto om de verpleeghuizen te bereiken, een draagbaar ultrasoon systeem en een essentiële set medicijnen en medische hulpmiddelen die nuttig zijn in een noodsituatie. Het ultrasone systeem is uitgerust met drie sondes (convexe, lineaire en phased-array) voor het uitvoeren van thoracopulmonale, cardiale, vasculaire, abdominale en weke delen echografie, indien nodig. Beschikbare geneesmiddelen zijn geneesmiddelen die intraveneus kunnen worden toegediend voor de behandeling van urgente aandoeningen (bijv. lisdiuretica, steroïden, vloeistoffen, antibiotica). Apparaten omvatten centrale en perifere veneuze lijnen, neus-maag- en rectale buizen en blaaskatheters. Bloedonderzoek kan ook worden uitgevoerd.

   Stap 3: interdisciplinaire zorgplanning. Op basis van de resultaten van het bezoek en van de eventueel uitgevoerde onderzoeken formuleert het MMU-team persoonlijk advies en verwijzingen en bespreekt deze met de verpleeghuisarts. Als stabilisatie ter plaatse niet mogelijk wordt geacht, plant het MMU-team een ​​directe opname in de afdeling Interne Geneeskunde en Kritieke Subacute Zorg, waardoor toegang tot de SEH wordt vermeden. De planning en het uiteindelijke resultaat van de interventie worden vastgelegd in het tweede deel van het formulier.

2. Haalbaarheidstoetsing In een pilotfase van 5 maanden (december 2018-april 2019) is in twee verpleeghuizen gekeken naar de haalbaarheid van het hierboven beschreven zorgmodel MMU. Voordat de interventie werd geïntroduceerd, werden er vergaderingen gehouden met het verpleeghuispersoneel om activeringsmodaliteiten af ​​te spreken.

   In deze periode werden 99 telefoontjes ontvangen, waarvan 84 MMU-teambezoeken ter plaatse vereisten, en 15 werden beheerd met advies op afstand. Van deze laatste hadden er 3 directe toelating nodig na telefonisch advies op afstand. Slechts 4 van de 84 patiënten die ter plaatse werden bezocht, hadden directe opname nodig. Eén patiënt werd naar de spoedeisende hulp gestuurd vanwege enorme darmbloedingen.

   Deze fase toonde de haalbaarheid van de interventie aan en wees niet op de noodzaak van aanpassingen.

3. Evaluatiefase Doel en doelstellingen Het doel van het onderzoek is na te gaan wat de effecten zijn van de implementatie van het in de pilotfase geteste MMU-zorgmodel.

Het primaire doel is na te gaan of het aantal ongeplande ziekenhuisopnames in de verpleeghuizen van de interventiegroep is gedaald ten opzichte van de verpleeghuizen in de controlegroep. Secundaire doelstellingen zijn het meten van de effecten van de interventie in termen van sterfte, gebruik van gezondheidszorg en kosten.

Ontwerp ontwerpen. Deze studie is een prospectieve, pragmatische, multicenter, quasi-experimentele studie (sequentiële opzet met twee cohorten), waarin gebruikelijke verpleeghuiszorg wordt vergeleken met zorg geleverd door toepassing van het MMU-model.

Studie Bevolking. Alle bewoners van de deelnemende verpleeghuizen komen in aanmerking, ongeacht hun klinische status. Bewoners die geen geïnformeerde toestemming geven, worden uitgesloten.

Gebruikelijke zorg. Patiënten in het controlecohort krijgen de gebruikelijke zorg, wat betekent dat de te ondernemen acties worden bepaald door het verpleeghuispersoneel. Over het algemeen betekent dit dat patiënten die klinisch instabiel zijn of dringend instrumenteel onderzoek nodig hebben, naar de SEH worden gestuurd.

Maatregelen. Baseline-variabelen. Demografische gegevens over geslacht en leeftijd worden verzameld door middel van kaartonderzoek.

Uitkomstvariabelen. De primaire uitkomstmaat is het aantal ziekenhuisopnames, rekening houdend met in de teller alle ongeplande opnames gedurende een periode van 1 jaar, en in de noemer de som van de persoon-tijd van de risicopopulatie (dagen verblijf in het verpleeghuis). Voor de interventiegroep komt de teller overeen met opties c) en d) gedefinieerd in "Stap 1: MMU-teamactivering".

Secundaire uitkomsten:

• Ruw sterftecijfer door alle oorzaken (CDR): het aantal sterfgevallen gedurende een periode van 1 jaar in persoonstijd van de risicopopulatie
• Ziekenhuissterftecijfer: de frequentie van patiënten die overlijden in het ziekenhuis (sterftecijfer/1000)
• Duur van het verblijf (LOS): de duur van een enkele episode van ziekenhuisopname. Ziekenhuisdagen worden berekend door de dag van opname af te trekken van de dag van ontslag.
• Bijwerkingen of complicaties: frequentie van gebeurtenissen vond plaats binnen 48 uur na activering van het MMU-team en daaropvolgende stabilisatie van de patiënt, waarvoor toegang tot het ziekenhuis noodzakelijk wordt.
• Kostenanalyse, waarbij de kostenverschillen in de twee groepen worden vergeleken

Gegevensverzameling. Demografische en klinische kenmerken van de patiënt worden bij aanvang verzameld om de onderzoekspopulatie te beschrijven en factoren te bepalen die verband houden met het aantal ziekenhuisopnames. De bestanden en elektronische gegevens van de deelnemers worden veilig opgeslagen op de onderzoekslocatie (bijv. afgesloten gebied, met wachtwoord beveiligde hard- en software). De gegevensintegriteit zal worden onderzocht met verschillende strategieën (bijv. geldige waarden, bereikcontroles, consistentiecontroles). Patiëntgegevens zijn alleen identificeerbaar met het unieke deelnemersnummer. Persoonlijke informatie wordt verzameld en opgeslagen in een apart bestand (op een andere server) waartoe alleen de Principal Investigator (PI) toegang heeft. Deze informatie zal door de PI worden gebruikt om gegevens over eventuele ziekenhuisopnames (duur van het verblijf, overlijden in het ziekenhuis …) op te halen uit administratieve databases (ontslagoverzichten, SEH-gegevens, overlijdensregister). De identificatiegegevens van bewoners worden verwijderd zodra het onderzoek is voltooid, waardoor de dataset anoniem wordt. Alle auteurs van het onderzoeksprotocol hebben toegang tot de anonieme dataset.

Kostenanalyse. De onderzoekers zullen de veranderingen in de nettokosten identificeren die samenhangen met een jaar blootstelling aan de interventie, bestaande uit de veroorzaakte kosten als gevolg van incrementele middelen voor het uitvoeren van de interventie en de gebruikskosten van de ziekenhuisgezondheidszorg. Bij de berekening van de personeelskosten wordt rekening gehouden met de tijdsbesteding van de bij de interventie betrokken professionals. Niet-personeelskosten omvatten kosten van MMU-personeel dat van en naar het verpleeghuis reist. De kosten van het gebruik van de gezondheidszorg zullen worden geïdentificeerd op basis van het Diagnosis Related Group (DRG)-systeem.

Statistische Methodologie. Berekening van de steekproefomvang. Het aantal proefpersonen dat moest worden opgenomen, werd geschat op basis van de bevindingen van één studie, een grote quasi-experimentele studie. Dus, rekening houdend met 56 gevallen versus 32 gevallen per 100 bewoners, en gebruikmakend van een 2-zijdige z-test met grote steekproeven van het Poisson-incidentieverschil op een significantieniveau van 0,05 en met een power van 0,90, zouden in totaal 338 bewoners moeten zijn ingeschreven.

Statistische analyse. Beschrijvende statistieken zullen worden gebruikt om patiëntenpopulaties samen te vatten en zullen worden gepresenteerd als gemiddelden en standaarddeviaties (SD) indien normaal verdeeld, of als medianen en interkwartielafstanden (IQR).

Voor de primaire analyse zullen de onderzoekers Poisson-regressie met robuuste standaardfouten (SE's) gebruiken om relatieve verschillen in ziekenhuiscijfers tussen de twee cohorten te evalueren, terwijl ze worden gecorrigeerd voor demografische kenmerken.

Met betrekking tot de secundaire uitkomsten zullen de volgende analyses worden uitgevoerd:

• Tarieven zullen worden vergeleken rekening houdend met het quotiënt tussen de interventie- en controlegroepen
• Een lognormaal model zal worden gebruikt om LOS in het ziekenhuis te vergelijken.
• Chi-kwadraattesten zullen worden uitgevoerd voor categorische gegevens als bijwerkingen of complicaties
• Voor de kosten zullen de onderzoekers de volgende vergelijkingen gebruiken om de jaarlijkse nettokosten samen te vatten die gepaard gaan met de implementatie van de interventie. Alle kosten met een negatieve waarde betekenen "besparingen" en alle kosten met een positieve waarde betekenen "verliezen". Nettokosten ˆ A…(interventiekosten) +‡ B (kosten voor verschillen in het gebruik van ziekenhuiszorg) waarbij: A= interventie: personeelskosten+interventie: niet-personeelskosten en B= kosten voor verschillen in intramuraal zorggebruik. Daarom zullen de nettokosten worden verkregen die voortkomen uit een eenjarige implementatie van de interventie in vergelijking met de huidige praktijk, waarbij een negatieve waarde van de nettokosten staat voor "kostenbesparend" en een positieve waarde voor "niet kostenbesparend".

De demografische en klinische variabelen die de uitkomst beïnvloeden met een p-waarde<0,20 in de univariate analyse zullen worden meegenomen in het Poisson-regressiemodel.

De analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van SAS 8.2 (SAS Institute, Cary, NC, VS) en STATA-SE 11 (Stata Corp LP, College Station, TX, VS).