Многопрофильная мобильная установка профилактики госпитализации воспитанников домов престарелых (MMU-1)

Исследование проводится в университетской больнице Пармы, в которой проживает более 400 000 жителей, 22,3% из которых старше 65 лет. Он предоставляет единственную службу неотложной помощи в округе и занимает четвертое место в Италии по количеству посещений неотложной помощи (в среднем более 110 000 в год). Средний уровень госпитализации взрослого населения отделения неотложной помощи составляет 18%, из которых 65% приходится на людей старше 65 лет.

За последние два десятилетия Университетская клиника Пармы реализовала несколько инновационных инициатив по управлению больничным потоком ослабленных пациентов с множественными патологиями и их сложными потребностями. Эти инициативы включали управление койками, чтобы избежать «блокаторов кроватей», ответственность врачей за процесс выписки и создание специального больничного отделения, организованного по интенсивности ухода, чтобы предвидеть потребности этих пациентов с сохранением высоких показателей эффективности. Это отделение, называемое отделением внутренней медицины и критической подострой терапии, ежегодно осуществляет более 3500 неотложных госпитализаций ослабленных пожилых пациентов с множественной патологией, при этом средняя продолжительность пребывания в 30% случаев составляет менее 3 дней.

Участвующие дома престарелых являются общественными учреждениями, которые обеспечивают круглосуточное присутствие медперсонала и врача не менее 4 часов в день (учреждения интенсивной терапии). Возможную роль расстояния до больницы учитывают путем включения в каждую группу одного дома престарелых, расположенного рядом с больницей, и одного дома, расположенного на расстоянии более 5 км.

В этом исследовании используется мультиметодический подход, основанный на структуре MRC для разработки и оценки сложных вмешательств, включая этапы разработки, оценки осуществимости и оценки.

1. Разработка вмешательства Во-первых, были рассмотрены различные типы подходов, о которых сообщалось в литературе и которые описаны выше. «Профилактический подход», вмешательства, проводимые в домах престарелых, был выбран в качестве наиболее подходящей стратегии для интеграции уже существующей организационной модели больницы, поскольку он может быть нацелен как на уровень госпитализации, так и на переполненность отделений неотложной помощи, позволяя вмешаться до того, как человек попадет в больницу.

   Имеющиеся данные также побудили нас выбрать многокомпонентный подход. На самом деле данные качественных интервью показывают, что на решение о переводе пациентов в больницу могут влиять различные факторы, такие как укомплектованность персоналом и набор навыков в домах престарелых, варианты лечения, доступные в учреждении, принятие решений в конце жизни, и коммуникационные и бюрократические требования. Эта многофакторная ассоциация означает, что многокомпонентное вмешательство, вероятно, будет более эффективным, чем однокомпонентное вмешательство.

   Выбор мобильной службы специалистов по гериатрии был поддержан положительными результатами, полученными в двух контролируемых исследованиях, в которых изучались аналогичные вмешательства. В одном исследовании оценивалась служба, в которой врач совершал регулярные визиты по вызову, предназначенные для оказания услуг, в противном случае связанных с госпитализацией. В другом исследовании оценивалась амбулаторная бригада с медсестрой и врачом, которая проводила всестороннюю гериатрическую оценку жителей, а также анализировала лекарства и оказывала поддержку персоналу. В предлагаемом вмешательстве не участвует медсестра, в отличие от второго из упомянутых исследований, потому что в участвующих учреждениях медперсонал доступен 24 часа в сутки. Кроме того, в отличие от опыта второго исследования, в настоящем исследовании периодические визиты на место не будут проводиться, поскольку обычное клиническое ведение и плановое наблюдение уже выполняются врачами домов престарелых.

   Наконец, медицинскому персоналу больницы отдавалось предпочтение перед местными гериатрами, исходя из предположения, что пожилые пациенты могут чувствовать себя более комфортно, когда их лечат врачи, которые, возможно, уже лечили их в больнице. Более того, больничный персонал позволяет направить пациента в палату напрямую. Наконец, это позволяет использовать имеющиеся в больнице диагностические технологии, которые можно использовать сразу, без необходимости госпитализации.

   Вмешательство в модель ухода MMU Модель основана на тесном сотрудничестве между персоналом больницы и дома престарелых для обеспечения пациентов уходом, ориентированным на пациента. Это влечет за собой многокомпонентное вмешательство, которое интегрировано в стандартную помощь и включает три этапа: 1) активация команды MMU, 2) выезд на место бригады врачей с гериатрическим опытом, 3) планирование междисциплинарной помощи.

   Шаг 1: Активация команды MMU

   Отбор пациентов необходим для обеспечения того, чтобы доступные ресурсы использовались для пациентов, которые действительно могут получить пользу. С этой целью врач дома престарелых связывается по телефону с «менеджером потока», квалифицированным терапевтом с большим клиническим опытом, организационным отношением и управленческой подготовкой, в период с 8:00 до 18:00. срок с понедельника по пятницу. О телефонной консультации сообщается на бланке, содержащем описание клинического состояния пациента и краткое изложение беседы. В форме также указывается, какое решение было принято из следующих 6 не исключающих друг друга вариантов:

   1. Пациентом может управлять персонал дома престарелых, терапевтические консультации предоставляются по телефону
   2. Удаленная повторная оценка запланирована через несколько часов, согласованных с командой.
   3. Команда MMU отправляется для оценки, лечения и стабилизации на месте.
   4. Наблюдается значительное изменение жизненно важных параметров, что требует немедленного вызова службы экстренной помощи.
   5. Непосредственная госпитализация считается необходимой
   6. Планируются амбулаторные амбулаторные визиты или анализы

   Этап 2: выезд на место бригады гериатрических врачей. Посещения дома престарелых осуществляют два члена команды MMU: опытный врач больницы, выбираемый в каждом конкретном случае из числа клинического персонала отделения внутренних болезней. и отделение критической подострой терапии, в которое входят терапевты, гастроэнтерологи, гериатры, специалисты по клиническому питанию, в зависимости от заболевания или клинической проблемы, которую необходимо лечить, и специально обученный резидент по неотложной медицине.

   Команде предоставляется автомобиль, чтобы добраться до домов престарелых, портативная ультразвуковая система и необходимый набор лекарств и медицинских устройств, которые можно использовать в чрезвычайных ситуациях. Ультразвуковая система оснащена тремя датчиками (конвексным, линейным и с фазированной решеткой) для выполнения УЗИ органов грудной клетки, легких, сердца, сосудов, брюшной полости и мягких тканей, когда это необходимо. Доступные лекарства включают те, которые можно вводить внутривенно для лечения неотложных состояний (например, петлевые диуретики, стероиды, жидкости, антибиотики). Устройства включают центральные и периферические венозные линии, назогастральные и ректальные трубки и катетеры для мочевого пузыря. Анализы крови также могут быть выполнены.

   Шаг 3: планирование междисциплинарной помощи. На основании результатов посещения и любых проведенных исследований команда MMU формулирует персональные рекомендации и направления и обсуждает их с врачом дома престарелых. Если стабилизация на месте не представляется возможной, команда MMU планирует прямую госпитализацию в отделение внутренних болезней и интенсивной терапии подострых состояний, избегая таким образом доступа в отделение неотложной помощи. Планирование и окончательный результат вмешательства записываются во второй части формы.

2. Оценка осуществимости Пилотный этап продолжительностью 5 месяцев (декабрь 2018 г. — апрель 2019 г.) был проведен в двух домах престарелых, чтобы изучить осуществимость описанной выше Модели ухода MMU. Перед внедрением вмешательства проводились встречи с персоналом домов престарелых для согласования методов активации.

   За этот период было получено 99 телефонных звонков, из которых 84 потребовали выезда команды MMU на место, а 15 были обработаны с помощью удаленного консультирования. Из последних 3 требовалось прямое обращение после удаленной телефонной консультации. Только 4 из 84 пациентов, посещенных на месте, нуждались в прямой госпитализации. Один пациент был направлен в отделение неотложной помощи по поводу массивного кишечного кровотечения.

   Эта фаза продемонстрировала осуществимость вмешательства и не выявила необходимости в каких-либо модификациях.

3. Этап оценки Цель и задачи Целью исследования является проверка результатов внедрения модели ухода MMU, протестированной на пилотном этапе.

Основная цель состоит в том, чтобы проверить снижение частоты незапланированных госпитализаций в домах престарелых в группе вмешательства по сравнению с домами престарелых в контрольной группе. Вторичные цели заключаются в измерении эффектов вмешательства с точки зрения смертности, использования медицинских услуг и затрат.

Дизайн исследования. Это исследование является проспективным, прагматичным, многоцентровым, квазиэкспериментальным исследованием (последовательный дизайн с двумя когортами), в котором обычный уход в домах престарелых сравнивается с уходом, предоставляемым с применением модели MMU.

Исследование населения. Все жители участвующих домов престарелых имеют право на участие, независимо от их клинического статуса. Жители, не предоставившие информированное согласие, будут исключены.

Обычный уход. Пациенты из контрольной группы получают обычный уход, а это означает, что решение о том, какие действия следует предпринять, принимает персонал дома престарелых. Как правило, это означает, что пациенты, которые клинически нестабильны или нуждаются в срочных инструментальных исследованиях, будут отправлены в отделение неотложной помощи.

Меры. Базовые переменные. Демографические данные по полу и возрасту собираются путем просмотра диаграмм.

Переменные результата. Первичным результатом является уровень госпитализации, учитывая в числителе все незапланированные госпитализации, произошедшие в течение 1 года, а в знаменателе - сумму человеко-времени группы риска (дни пребывания в доме престарелых). Для группы вмешательства числитель соответствует вариантам c) и d), определенным в «Шаг 1: активация команды MMU».

Вторичные результаты:

• Общий коэффициент смертности от всех причин (CDR): количество смертей за 1-летний период в человеко-время в группе риска.
• Больничная смертность: частота пациентов, которые умирают в больнице (коэффициент смертности/1000)
• Продолжительность пребывания (LOS): продолжительность одного эпизода госпитализации. Дни пребывания в стационаре рассчитываются путем вычитания дня госпитализации из дня выписки.
• Неблагоприятные события или осложнения: частота событий, произошедших в течение 48 часов после активации бригады MMU и последующей стабилизации пациента, для которых становится необходимым доступ в больницу.
• Анализ затрат, сравнение различий затрат в двух группах

Сбор данных. Демографические и клинические характеристики пациентов собираются на исходном уровне для описания исследуемой популяции и определения факторов, связанных с частотой госпитализаций. Файлы участников и электронные данные надежно хранятся на сайте исследования (например, закрытая область, аппаратное и программное обеспечение, защищенное паролем). Целостность данных будет тщательно проверяться с помощью нескольких стратегий (например, допустимые значения, проверки диапазона, проверки согласованности). Данные пациента можно идентифицировать только по уникальному номеру участника. Личная информация будет собираться и сохраняться в отдельном файле (на другом сервере), доступ к которому может получить только главный исследователь (PI). Эта информация будет использоваться PI для извлечения данных о любых госпитализациях (длительность пребывания, внутрибольничная смерть…) из административных баз данных (краткие выписки, данные неотложной помощи, реестр смертей). Идентификационные данные жителей будут удалены после завершения исследования, что сделает набор данных анонимным. Все авторы протокола исследования будут иметь доступ к анонимному набору данных.

Анализ затрат. Исследователи определят изменения в чистых затратах, связанных с воздействием вмешательства в течение одного года, состоящих из индуцированных затрат из-за дополнительных вложений ресурсов для проведения вмешательства и затрат на использование больничных медицинских услуг. Расходы на персонал будут рассчитаны с учетом времени, затраченного специалистами, участвующими в проведении вмешательства. Текущие расходы, не связанные с персоналом, включают расходы сотрудников MMU на поездки в дом престарелых и обратно. Затраты на использование медицинских услуг будут определяться на основе системы группы, связанной с диагностикой (DRG).

Статистическая методология. Расчет размера выборки. Количество субъектов для включения было оценено с использованием результатов одного исследования, большого квазиэкспериментального испытания. Таким образом, учитывая 56 случаев против 32 случаев на 100 жителей и используя двусторонний z-критерий Пуассона для больших выборок разницы в уровне заболеваемости при уровне значимости 0,05 и мощности 0,90, в целом 338 жителей должны быть зачислен.

Статистический анализ. Описательная статистика будет использоваться для обобщения популяции пациентов и будет представлена ​​в виде средних значений и стандартных отклонений (SD) при нормальном распределении или в виде медиан и межквартильных размахов (IQR).

Для первичного анализа исследователи будут использовать регрессию Пуассона с надежными стандартными ошибками (SE) для оценки относительных различий в показателях госпитализации между двумя когортами с поправкой на демографические характеристики.

Что касается вторичных результатов, будут проведены следующие анализы:

• Показатели будут сравниваться с учетом отношения между экспериментальной и контрольной группами.
• Логнормальная модель будет использоваться для сравнения LOS в больнице.
• Тесты хи-квадрат будут проводиться для категорийных данных, таких как нежелательные явления или осложнения.
• Что касается затрат, исследователи будут использовать следующие уравнения для суммирования ежегодных чистых затрат, связанных с реализацией вмешательства. Любые затраты с отрицательными значениями означают «экономию», а любые затраты с положительными значениями означают «убытки». Чистые затраты ˆ A…(затраты на вмешательство) +‡ B (затраты на различия в использовании стационарных медицинских услуг), где: A= вмешательство: затраты на персонал+вмешательство: расходы, не связанные с персоналом, и B= затраты на различия в использовании стационарной помощи. Следовательно, будут получены чистые затраты, возникающие в результате реализации вмешательства в течение одного года по сравнению с текущей практикой, где отрицательное значение чистых затрат представляет собой «экономию затрат», а положительное значение представляет «не экономию затрат».

Демографические и клинические переменные, которые влияют на результат со значением p<0,20 в однофакторном анализе, будут включены в модель регрессии Пуассона.

Анализы будут выполняться с использованием SAS 8.2 (Институт SAS, Кэри, Северная Каролина, США) и STATA-SE 11 (Stata Corp LP, Колледж-Стейшн, Техас, США).