坚持患有慢性病理的患者家庭护理人员的过渡-出院-医院计划

非传染性慢性病是随着时间的推移需要患者和家庭护理人员技能的病症；以确保他们从医疗机构出院后获得安全和持续的护理。 他们的方法代表了需要更多沟通和教育的多重挑战；为此，必须考虑通过不同干预措施制定战略的重要性。

按照这种想法，出院计划或出院计划包括协调干预并由护理人员执行，从入院、住院和出院的过程中捕捉患有慢性疾病的患者-家庭护理人员。 以前的方法包括一个系统化的指南，该指南考虑了以下活动：1) 评估家庭护理人员患者二人组以确定家庭护理的能力 (CARING)、与治疗相关的护理的风险水平和复杂性家庭，根据定义的风险：多种药物、肠胃外药物、控制药物和/或侵入性设备； 2) 在住院期间对患者和家庭护理人员进行教育和指导，预测出院时的护理需求，提供小册子、小册子和说明，以及 3) 长达一个月的电话随访，由2-call 呼叫的方式。 星期。 （Melo Melo、Vargas Hernández、Carrrillo 和 Alarcón Trujillo，2017 年）。

在 (Sanchez, Carrillo Gonzalez, & Barrera, 2014) 进行的一项研究中，他们提到存在大量关于过渡和出院计划的文献，其中可能证明与具体指南相反的异质性水平，为了推进这些计划，尽管为了用户的利益而推荐这种管理，因为关于护理计划制定的有效性的证据，作为对患者及其家人的持续、安全和整体护理的基本部分，是非常有限的.

专业人士、机构和卫生系统的支持必须响应这些需求，以确保病人有权获得优质护理和他或她的家庭护理人员所需的支持，以及影响获得、安全、连续性、通过使用适当的信息和通信技术以及加强自我管理能力和护理能力的社会支持。 （Carrillo Gonzalez、Sanchez Herrera、Gomez、Carreño 和 Chaparro Diaz，2017 年）。

重要的是要强调，在 (Sara Gutiérrez 2014) 进行的一项研究中，其目的是确定出院时对患者和家人进行教育的方式，可以确定护理人员不提供教育医务人员向患者发出的指示；患者和他们的护理人员不理解所接受的护理，因此 86% 的人不遵守最新的适应症，并且 50% 的重新进入是因为没有理解或没有接受当时提供的护理和说明前的教育患者出院。 (Gutierrez Suarez & Freire, 2014)。

关于安全、全面和持续护理的出口或过渡计划的有效性，显示出一种趋势，即允许推荐医院过渡和出院计划，以支持连续性、促进变革、指定指南、避免并发症并降低患者可避免的成本患有慢性非传染性疾病。 （古铁雷斯·苏亚雷斯和弗莱雷，2014 年）

另一方面（Ginarte Arias，2001）评论说，在大多数情况下，患者和/或护理人员的依从性受到指责；然而，“有人认为，公共政策和卫生系统可能与不坚持治疗的原因直接相关。” (Ginarte Arias, 2001) 此外，卫生系统的薄弱环节也导致了这个问题。

为了评估依从性，设计了不同的工具，最适合本研究的是治疗依从性量表：它包含三个因素，每个因素有七个项目，分布如下：控制药物和食物的摄入，医疗随访行为和自我效能感。 依从性以百分比衡量，有 100 名患者依从。 按照这种思路，该工具可以评估慢性病的依从性，而无需针对特定疾病。 另一方面，作者得出的结论是，该量表可以识别患者的行为特征，这有利于或不利于他们坚持治疗（Soria Trujano、Vega Valero 和 Navas Quiroz，2009 年）。

过渡计划 - 出院医院，基于可以降低对治疗的依从性的策略，这些策略是预测性的，其中的关键因素是：“缺乏对疾病、治疗方案和患者不依从的后果的了解；患者与医生之间缺乏适当的关系，治疗复杂且持续时间长，疾病无症状，随访不充分或缺乏关于放弃药物的详细计划；是否存在不良反应、药物费用和/或共付额、未能赴约、是否存在心理问题（例如抑郁或焦虑）、患者的信念和看法。 过渡和出院计划从患者入院开始。 机构和药物治疗以及认知困难的存在'。 （Dilla、Valladares、Lizán 和 Sacristán，2009 年）

这项研究提案是在综合医疗保健政策 (PAIS) 的背景下进行的，其中涉及卫生系统的不同参与者干预促进慢性病患者健康的社会决定因素。 . 它还显示了通过在短期内以具体方式为整体医疗保健模式 (MIAS) 中的操作组件做出贡献的项目干预公共卫生的重要性。 （卫生和社会保障部，2016）