性交困难中盆底肌肉受累的本质是什么？

尽管患病率很高，但对性交痛的病因知之甚少。 性交困难通常根据位置（全身性与特定区域）和诱发疼痛的刺激（诱发与自发）进行细分。 因此，PVD 的特征是当对该区域（即外阴前庭）施加压力时，会在阴道入口处（即外阴前庭）感觉到剧烈的尖锐和/或灼痛。 挑衅）。 [2] PVD ​​被认为是绝经前妇女性交困难的最常见原因，患病率约为 12%，[1] 但由于羞耻感和耻辱感，该病仍未得到充分报道。 [6] 在寻求 PVD ​​干预的女性中，非自愿 PFM 激活被认为在疼痛的发作和/或维持中发挥重要作用。 [7-15] 事实上，PVD 有时伴随着强烈的、不自主的 PFM 收缩 [3]，称为阴道痉挛 (VAG)。 然而，尚不清楚 PVD ​​和 VAG 是否是不同的实体，或者 VAG 是否存在于 PVD ​​严重程度的某个连续体中； [8,16] 文献中争论不休。 [17,19]

有证据表明，即使没有 VAG，PFM 功能障碍也是 PVD ​​的一个特征。 [7-15,20] 当通过阴道内触诊进行评估时，与无症状女性相比，患有 PVD（无 VAG）的女性表现出更高的 PFM 音调（即，对 PFM 的被动手动拉伸的抵抗力更大），收缩后难以放松其 PFM，并且 PFM 强度更低.[7-9] 然而，通过触诊分级的强度和音调是主观的，并且研​​究是在没有评估者设盲的情况下进行的。 其中一些触诊发现已使用肌电图 (EMG) 得到证实，包括高于正常的强直 PFM 激活，[14,21,22] 实现 PFM 收缩的能力较差 [10]，激活后放松 PFM 的能力受损 [4 ]，和/或维持自愿 PFM 收缩一致激活水平的能力较差，[10,15,23] 但后者的发现已被其他人驳斥。[9,20,24-26] 虽然存在这种更客观的证据，但使用 EMG 对 PFM 参与 PVD ​​的研究规模较小 (n<12)，具有很高的偏倚风险，[27] 并且作者经常未能报告患有 PVD ​​的女性是否同时患有 VAG，从而使诊断不明确。

事实上，通常很难通过临床检查确定患有 PVD ​​的女性是否存在 VAG [3]，新的精神疾病诊断和统计手册 (DSM-5) 忽略了 PVD ​​和 VAG 之间的任何区别，指的是两者作为生殖盆腔疼痛穿透障碍 (GPPPD17,21)。 然而，伴有 VAG（PVD+VAG）的 PVD ​​中的 PFM 参与可能不同于没有并发 VAG 的 PVD ​​中的 PFM 功能障碍。 [4,27-31] 在尝试了解 PFM 参与 PVD ​​的性质时，在评估 PFM 的同时区分 PVD+VAG 患者和仅 PVD ​​患者仍然是谨慎的做法。 [19] 这项研究将有助于我们了解 PFM 参与 PVD ​​的性质，并将告知单独 PVD ​​患者与 PVD ​​+ VAG 患者之间 PFM 参与的差异。

目标和假设：该项目的总体目标是确定 (PFMs) 表层和/或深层的强直、自愿、反射或行为反应的改变是否与 PVD ​​和/或 PVD+VAG 有关。 有四个主要目标和相关假设：

目的 1：测量和比较外阴前庭的压力痛阈值 (PPT)、时间总和 (TS)、卫生棉条测试期间报告的疼痛以及性功能。

假设 1 (a)：与无痛对照组相比，患有 PVD ​​和 PVD+VAG 的女性在卫生棉条测试期间将表现出 (a) 更大的自我报告疼痛。 (b) 较低的 PPT，(c) 较高的 TS，和 (d) 较低的性功能。

目标 2：通过运动诱发电位 (MEP) 和皮质介导的静默期 (cSP) 测量对 PFM 投射的皮质运动兴奋性。

假设 2(a) 与无痛对照组相比，患有 PVD ​​和 PVD+VAG 的女性在球海绵体肌、耻骨内脏和肛门外括约肌中对皮质区的经颅磁刺激 (TMS) 有更大的 MEP 和更短的 cSP对应于PFM。

假设 2(b) 患有 PVD ​​和 PVD+VAG 的女性之间存在明显差异。

目标 3：测量 EMG 对外阴前庭和大腿后侧压力的反应幅度和时间 假设 3 (a)：与无痛对照组相比，患有 PVD ​​和 PVD+VAG 的女性会有更高的预期反应发生率（IE。 施加压力前记录的反应）无论压力强度如何（低对比中等）。

假设 3 (b)：与无痛对照组相比，患有 PVD ​​和 PVD+VAG 的女性在 PFM（球海绵体肌、耻骨内脏、肛门外括约肌）和更远的肌肉（斜方肌和髋内收肌）中的肌肉激活振幅反应更高) 在标准化压力刺激（低和中等）应用于后阴道 fourchette 后。

假设 3 (c)：与无痛对照组相比，患有 PVD ​​和 PVD+VAG 的女性将在 PFM（球海绵体肌、耻骨内脏、肛门外括约肌）和更远的肌肉（斜方肌或髋内收肌）中对施加在大腿后部的压力。

目标 4：测量在静息（强直）、PFM 最大努力自主收缩期间和用力（Valsalva）动作期间 PFM 激活的幅度 假设 4：与无痛对照相比，患有 PVD ​​和 PVD+VAG 的女性将证明 (a) 更高的强直 PFM 激活，(b) 在用力（协同失调）期间更多的 PFM 激活和 (c) 最大自主收缩时更低的 PFM 激活。

新颖性和对知识进步的贡献：通过这项研究，将生成与 PVD ​​相关的 PFM 神经肌肉损伤的综合图。 通过目标 1，预计在患有 PVD ​​和 PVD ​​+ VAG 的女性中发现，与对照组相比，在卫生棉条测试期间自我报告的疼痛更大，压力痛阈更低，时间总和更高，性功能更低。 没有研究通过 TMS 调查皮质运动兴奋性对 PFM 的投射。 通过目标 2，皮质运动兴奋性对 PFM 的差异，通过更高振幅的 MEP 和更短持续时间的 cSP 可以证明，在有和没有 PVD ​​的女性之间，以及 PVD ​​和 PVD ​​之间对 PFM 的皮质运动兴奋性增强程度的差异+VAG。 也没有研究评估 PVD ​​女性和对照组之间 PFM 的强直或阶段性反应是否存在差异是因为疼痛还是预期疼痛。 Van Lunsen & Ramakers [32]、Reissing 等人的研究。 [8] 和 van der Velde & Everaerd [33] 建议 PFM 对普遍的焦虑和观看性威胁场景做出反应。 很有可能，甚至很可能，对疼痛的焦虑或恐惧可能会影响研究结果 [4,34]。 通过目标 3，将评估 PFM 激活的时间和幅度，以确定响应是否在预期（即 之前）和/或响应外阴前庭传递的压力刺激。 目标 2 和 3 下的假设以前从未经过检验，这样做将对我们对 PVD ​​病理生理学的理解产生重大影响。 通过目标 4，我们希望证实先前文献中的发现：患有 PVD ​​和 PVD+VAG 的女性在用力期间将表现出更高的强直性 PFM 激活和 PFM 协同失调——两者在功能上都与皮质运动兴奋性增加有关。

如果患有 PVD+VAG 的女性表现出比单独患有 PVD ​​的女性更高的皮质运动兴奋性，这一发现将是朝着将 PVD ​​和 PVD+VAG 视为独立疾病迈出的重要一步，并将为改进诊断和针对性治疗（例如重复 TMS35 和神经药物。 [36] 此外，已显示一些有效性证据的干预措施 [37] 包括拉伸、[9,38,39] 针灸、[40] 肉毒杆菌注射 [41,42] 和认知行为疗法 [39] 可以通过将它们与侧重于皮质运动抑制的新干预措施。 反过来，可以使用通过这项工作开发的创新但易于访问的评估方法来评估任何新的和现有的干预措施对皮质运动兴奋性的影响。

出于描述性目的，将应用五个在线问卷来评估性功能 [43,44]、疼痛 [45] 疼痛灾难化 [46]、抑郁/焦虑 [47,48] 和中枢敏化 [49]。

评估将安排在女性最后一次月经周期开始后的一周内，以考虑运动和感觉阈值的周期性变化 [50]，并且时间是方便的。