Wat is de aard van de betrokkenheid van de bekkenbodemspieren bij dyspareunie?

Ondanks de hoge prevalentie is er weinig bekend over de etiologie van dyspareunie. Dyspareunie wordt vaak onderverdeeld op basis van de locatie (gegeneraliseerd versus een specifieke regio) en de stimulus die pijn veroorzaakt (geprovoceerd versus spontaan). Als zodanig wordt PVD gekenmerkt door ernstige scherpe en/of brandende pijn die wordt gevoeld bij de ingang van de vagina (d.w.z. de vulvaire vestibule) wanneer er druk wordt uitgeoefend op dit gebied (d.w.z. geprovoceerd). [2] PVD wordt beschouwd als de meest voorkomende oorzaak van dyspareunie bij vrouwen in de pre-menopauze, met een prevalentie van ongeveer 12% van de vrouwen, [1] terwijl het nog steeds ondergerapporteerd wordt vanwege stigmatisering en schaamte. [6] Onder vrouwen die interventie zoeken voor PVD, wordt aangenomen dat onvrijwillige bekkenbodemspieractivering een belangrijke rol speelt bij het ontstaan ​​en/of in stand houden van pijn. [7-15] Inderdaad, PVD gaat soms gepaard met intense, onwillekeurige samentrekking van de bekkenbodemspieren [3], vaginisme (VAG) genoemd. Toch is het niet bekend of PVD en VAG afzonderlijke entiteiten zijn, of dat VAG langs een continuüm van PVD-ernst bestaat; [8,16] een punt van veel discussie in de literatuur.[17,19]

Er zijn aanwijzingen dat disfunctie van de bekkenbodemspieren een kenmerk is van PVD, zelfs bij afwezigheid van VAG.[7-15,20] Wanneer beoordeeld door middel van intravaginale palpatie, presenteren vrouwen met PVD (zonder VAG) een hogere bekkenbodemspieren (d.w.z. grotere weerstand tegen een passieve handmatige rek van de bekkenbodemspieren), moeite met het ontspannen van hun bekkenbodemspieren na een samentrekking, en lagere bekkenbodemkracht in vergelijking met asymptomatische vrouwen .[7-9] Toch zijn sterkte en tonus beoordeeld door palpatie subjectief, en studies werden uitgevoerd zonder verblinding door de beoordelaar. Sommige van deze palpatiebevindingen zijn bevestigd met behulp van elektromyografie (EMG), waaronder sterker dan normale tonische bekkenbodemspieractivering,[14,21,22] slecht vermogen om een ​​bekkenbodemspieren samen te trekken [10], verminderd vermogen om de bekkenbodemspieren na activering te ontspannen [4 ], en/of slecht vermogen om een ​​consistent activeringsniveau vast te houden bij vrijwillige bekkenbodemspiercontractie,[10,15,23] maar de laatste bevindingen zijn weerlegd door anderen.[9,20,24-26] Hoewel dit meer objectieve bewijs bestaat, zijn onderzoeken naar de betrokkenheid van bekkenbodemspieren bij PVD met behulp van EMG klein geweest (n<12), hebben ze een hoog risico op vertekening met zich meegebracht [27] en auteurs hebben vaak niet gerapporteerd of vrouwen met PVD gelijktijdig VAG hadden, waardoor het gebrek aan duidelijkheid rond de diagnose.

Het is inderdaad vaak moeilijk om bij klinisch onderzoek vast te stellen of VAG al dan niet aanwezig is bij vrouwen met PVD [3] en de nieuwe Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) laat elk onderscheid tussen PVD en VAG weg, verwijzend naar beide als genito bekkenpijn penetratiestoornis (GPPPD17,21). Toch kan de betrokkenheid van de bekkenbodemspieren bij PVD die gepaard gaat met VAG (PVD+VAG) verschillen van bekkenbodemdisfunctie bij PVD zonder gelijktijdige VAG. [4,27-31] Hoewel we proberen de aard van PFM-betrokkenheid bij PVD te begrijpen, blijft het verstandig om de PFM's te evalueren, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen degenen met PVD + VAG en degenen met alleen PVD. Deze studie zal bijdragen aan onze kennis van de aard van PFM-betrokkenheid bij PVD, en zal informatie verschaffen over verschillen in PFM-betrokkenheid tussen mensen met alleen PVD en degenen met PVD + VAG.

Doelstellingen en hypothesen: Het algemene doel van dit project is om te bepalen of veranderingen in tonische, vrijwillige, reflex- of gedragsreacties van de oppervlakkige en/of de diepe laag van de (PFM's) betrokken zijn bij PVD en/of PVD+VAG. Er zijn vier hoofddoelen met bijbehorende hypothesen:

Doel 1: Het meten en vergelijken van drukpijndrempel (PPT), Temporal Summation (TS) bij de vulvaire vestibule, pijn gemeld tijdens de tampontest en seksuele functie.

Hypothese 1 (a): Vergeleken met pijnvrije controles, zullen vrouwen met PVD en PVD+VAG (a) meer zelfgerapporteerde pijn vertonen tijdens de tampontest. (b) lagere PPT, (c) hogere TS en (d) lagere seksuele functie.

Doel 2: Het meten van de corticomotorische prikkelbaarheid van projecties naar de bekkenbodemspieren via motor evoked potentials (MEP's) en corticaal gemedieerde stille perioden (cSP's).

Hypothese 2(a) Vergeleken met pijnvrije controles zullen vrouwen met PVD en PVD+VAG grotere MEP's en kortere cSP's hebben in de bulbocavernosus, puboviscerale en externe anale sluitspier als reactie op transcraniële magnetische stimulatie (TMS) van het corticale gebied correspondeert met de PFM's.

Hypothese 2(b) Er zullen duidelijke verschillen zijn tussen vrouwen met PVD en PVD+VAG.

Doel 3: Het meten van de amplitude en timing van EMG-responsen op druk uitgeoefend op de vulvaire vestibule en het achterste dijbeen Hypothese 3 (a): In vergelijking met pijnvrije controles zullen vrouwen met PVD en PVD+VAG vaker anticiperende reacties hebben (d.w.z. geregistreerde reacties voordat er druk wordt uitgeoefend) geregistreerd van de PFM's (bulbocavernosus, puboviscerale, externe anale sluitspier) en afgelegen (bovenste trapezius, heupadductor) spieren wanneer gestandaardiseerde drukstimuli worden toegepast op de achterste vaginale fourchette, ongeacht de intensiteit van de druk (lage versus matig).

Hypothese 3 (b): Vergeleken met pijnvrije controles, zullen vrouwen met PVD en PVD+VAG hogere spieractiveringsamplituderesponsen hebben in de bekkenbodemspieren (bulbocavernosus, puboviscerale, externe anale sluitspier) en in meer afgelegen spieren (trapezius en heupadductoren). ) nadat gestandaardiseerde drukprikkels (zowel laag als matig) zijn toegepast op de achterste vaginale fourchette.

Hypothese 3 (c): Vergeleken met pijnvrije controles, zullen vrouwen met PVD en PVD+VAG grotere reacties vertonen in de bekkenbodemspieren (bulbocavernosus, puboviscerale, externe anale sluitspier) en in meer afgelegen spieren (trapezius of heupadductoren) als reactie op druk die wordt uitgeoefend op de achterste dij.

Doel 4: Meten van de amplitude van bekkenbodemspieractivering in rust (tonic), tijdens maximale inspanning, vrijwillige contractie van de bekkenbodemspieren en tijdens een inspanningsmanoeuvre (Valsalva) Hypothese 4: Vergeleken met pijnvrije controles, zullen vrouwen met PVD en PVD+VAG demonstreren (a) hogere tonische bekkenbodemspieractivering, (b) meer bekkenbodemspieractivering tijdens inspanning (dyssynergie) en (c) lagere bekkenbodemspieractivering bij maximale vrijwillige contractie.

Nieuwheid en bijdragen aan de vooruitgang van kennis: door middel van deze studie zal een uitgebreid beeld worden gegenereerd van neuromusculaire stoornissen in de bekkenbodemspieren die geassocieerd zijn met PVD. Door Aim 1 wordt verwacht dat bij vrouwen met PVD en PVD+VAG meer zelfgerapporteerde pijn tijdens tampontest, lagere drukpijndrempel, hogere temporele sommatie en lagere seksuele functie worden gevonden in vergelijking met de controlegroep. Geen enkele studie heeft de corticomotorische prikkelbaarheid van projecties naar de bekkenbodemspieren via TMS onderzocht. Door Aim 2 wordt verwacht dat er verschillen in corticomotorische prikkelbaarheid voor de bekkenbodemspieren, aangetoond door MEP's met een hogere amplitude en kortere cSP's, zullen worden gevonden tussen vrouwen met en zonder PVD, evenals verschillen in de mate van verbeterde corticomotorische prikkelbaarheid voor de bekkenbodemspieren tussen PVD en PVD +VAG. Ook heeft geen enkele studie geëvalueerd of verschillen in tonische of fasische reacties van de bekkenbodemspieren tussen vrouwen met PVD en controles aanwezig zijn als gevolg van of anticiperend op pijn. Studies van Van Lunsen & Ramakers [32], Reissing et al. [8] en van der Velde & Everaerd [33] suggereren dat de PFM's reageren op gegeneraliseerde angst en als reactie op het kijken naar seksueel bedreigende scènes. Het is heel goed mogelijk, en zelfs waarschijnlijk, dat angst of angst voor pijn de studieresultaten kan beïnvloeden [4,34]. Door middel van doel 3 zullen de timing en omvang van PFM-activering worden geëvalueerd om te bepalen of reacties optreden in afwachting van (d.w.z. ervoor) en/of als reactie op drukprikkels die worden afgegeven aan de vulvaire vestibule. De hypothesen onder doel 2 en 3 zijn nog nooit eerder getest en dit zal een aanzienlijke invloed hebben op ons begrip van de pathofysiologie van PVD. Door middel van doel 4 verwachten we eerdere bevindingen in de literatuur te bevestigen: dat vrouwen met PVD en PVD+VAG een hogere tonische bekkenbodemspieractivering en bekkenbodemdyssynergie zullen vertonen tijdens inspanning - beide zijn functioneel gerelateerd aan verhoogde corticomotorische prikkelbaarheid.

Als vrouwen met PVD+VAG een hogere corticomotorische prikkelbaarheid vertonen dan vrouwen met alleen PVD, zal deze bevinding een belangrijke stap zijn in de richting van het begrijpen van PVD en PVD+VAG als afzonderlijke aandoeningen, en zal het de weg vrijmaken voor verbeterde diagnoses en gerichte behandelingen zoals repetitieve TMS35 en neurotrope medicijnen.[36] Verder kunnen interventies die enig bewijs voor effectiviteit hebben getoond [37], waaronder stretching, [9,38,39] acupunctuur, [40] Botox-injectie, [41,42] en cognitieve gedragstherapie [39], worden verbeterd door ze te combineren met nieuwe interventies die zich richten op corticomotorische inhibitie. De impact van zowel nieuwe als bestaande interventies op corticomotorische prikkelbaarheid kan op zijn beurt worden geëvalueerd met behulp van de innovatieve maar toch toegankelijke beoordelingsbenaderingen die door dit werk zijn ontwikkeld.

Voor beschrijvende doeleinden zullen vijf online vragenlijsten worden toegepast om de seksuele functie te beoordelen [43,44], pijn [45] catastrofale pijn [46], depressie/angst [47,48] en centrale sensitisatie [49].

De beoordeling wordt gepland binnen de week na het begin van de laatste menstruatiecyclus van de vrouw om rekening te houden met cyclische variaties in motorische en sensorische drempels [50] , en op een geschikt tijdstip.