Hvad er karakteren af ​​involvering af bækkenbundsmuskler ved dyspareuni?

På trods af dens høje udbredelse, er lidt kendt om ætiologien af ​​dyspareuni. Dyspareuni er ofte underklassificeret efter lokationen (generaliseret vs. en specifik region) og af den stimulus, der fremkalder smerte (fremkaldt vs spontan). Som sådan er PVD karakteriseret ved alvorlig skarp og/eller brændende smerte, der føles ved indgangen til vagina (dvs. vulva vestibulen), når der påføres tryk på dette område (dvs. provokeret). [2] PVD anses for at være den mest almindelige årsag til dyspareuni hos præmenopausale kvinder, med en prævalens på omkring 12 % af kvinderne, [1], mens den forbliver underrapporteret på grund af stigmatisering af forlegenhed og skam. [6] Blandt kvinder, der søger intervention for PVD, menes ufrivillig PFM-aktivering at spille en væsentlig rolle i opståen og/eller vedligeholdelse af smerte. [7-15] Faktisk er PVD nogle gange ledsaget af intens, ufrivillig sammentrækning af PFM'erne [3], kaldet vaginismus (VAG). Alligevel vides det ikke, om PVD og VAG er adskilte enheder, eller om VAG eksisterer langs et eller andet kontinuum af PVD-sværhedsgrad; [8,16] et spørgsmål om megen debat i litteraturen.[17,19]

Der er beviser, der tyder på, at PFM-dysfunktion er et træk ved PVD, selv i fravær af VAG.[7-15,20] Når de vurderes gennem intravaginal palpation, viser kvinder med PVD (uden VAG) højere PFM-tonus (dvs. større modstand mod en passiv manuel strækning af PFM'erne), vanskeligheder med at slappe af deres PFM'er efter en sammentrækning og lavere PFM-styrke sammenlignet med asymptomatiske kvinder .[7-9] Alligevel er styrke og tonus graderet ved palpation subjektive, og undersøgelser blev udført uden bedømmerblænding. Nogle af disse palpationsfund er blevet bekræftet ved hjælp af elektromyografi (EMG), herunder højere end normal tonisk PFM-aktivering,[14,21,22] dårlig evne til at opnå en PFM-kontraktion [10], nedsat evne til at slappe af PFM'erne efter aktivering [4 ], og/eller dårlig evne til at opretholde et konsistent aktiveringsniveau ved frivillig PFM-kontraktion[10,15,23], men de sidstnævnte resultater er blevet tilbagevist af andre.[9,20,24-26] Mens denne mere objektive evidens eksisterer, har undersøgelser af PFM involvering i PVD ved hjælp af EMG været små (n<12), har haft høj risiko for bias, [27] og forfattere har ofte undladt at rapportere, om kvinder med PVD havde samtidig VAG, hvilket fortsætter den manglende klarhed omkring diagnosen.

Faktisk er det ofte vanskeligt ved klinisk undersøgelse at afgøre, hvorvidt VAG er til stede hos kvinder med PVD [3], og den nye Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) udelader enhver sondring mellem PVD og VAG, idet der henvises til begge som genito bækken smerte penetration lidelse (GPPPD17,21). Alligevel kan PFM-involvering i PVD, der ledsages af VAG (PVD+VAG), være forskellig fra PFM-dysfunktion i PVD uden samtidig VAG. [4,27-31] Mens man forsøger at forstå karakteren af ​​PFM involvering i PVD, er det fortsat klogt at evaluere PFM'erne, mens man skelner mellem dem med PVD+VAG og dem med PVD alene.[19] Denne undersøgelse vil bidrage til vores viden om karakteren af ​​PFM involvering i PVD, og ​​vil informere om forskelle i PFM involvering mellem dem med PVD alene og dem med PVD+VAG.

Mål og hypoteser: Det overordnede mål med dette projekt er at bestemme, om ændringer i toniske, frivillige, refleks- eller adfærdsmæssige reaktioner af det overfladiske og/eller det dybe lag af (PFM'erne) er impliceret i PVD og/eller PVD+VAG. Der er fire hovedmål med tilhørende hypoteser:

Mål 1: At måle og sammenligne tryksmertetærskel (PPT), Temporal Summation (TS) ved vulva vestibule, smerter rapporteret under tampontesten og seksuel funktion.

Hypotese 1 (a): Sammenlignet med smertefri kontroller vil kvinder med PVD og PVD+VAG demonstrere (a) større selvrapporteret smerte under tampontesten. (b) lavere PPT, (c) højere TS og (d) lavere seksuel funktion.

Mål 2: At måle kortikomotorisk excitabilitet af projektioner til PFM'erne gennem motorisk fremkaldte potentialer (MEP'er) og kortikalt medierede stille perioder (cSP'er).

Hypotese 2(a) Sammenlignet med smertefri kontroller vil kvinder med PVD og PVD+VAG have større MEP'er og kortere cSP'er i bulbocavernosus, pubovisceral og ekstern anal sphincter muskler som reaktion på transkraniel magnetisk stimulation (TMS) af det kortikale område svarende til PFM'erne.

Hypotese 2(b) Forskelle vil være tydelige mellem kvinder med PVD og PVD+VAG.

Formål 3: At måle amplituden og timingen af ​​EMG-reaktioner på tryk påført vulva-vestibulen og det bagerste lår. Hypotese 3 (a): Sammenlignet med smertefri kontroller vil kvinder med PVD og PVD+VAG have højere forekomster af anticipatoriske reaktioner (dvs. reaktioner registreret før tryk påføres) registreret fra PFM'erne (bulbocavernosus, pubovisceral, ekstern anal sphincter) og fjerntliggende (øvre trapezius, hofteadduktor) muskler, når standardiserede trykstimuli påføres den posteriore vaginale fourchette uanset intensiteten af ​​trykket (lavt tryk). vs moderat).

Hypotese 3 (b): Sammenlignet med smertefri kontroller vil kvinder med PVD og PVD+VAG have højere muskelaktiveringsamplituderesponser i PFM'erne (bulbocavernosus, pubovisceral, ekstern anal sphincter) og i mere fjerntliggende muskler (trapezius og hofteadduktormuskler) ) efter at standardiserede trykstimuli (både lavt og moderat) påføres den posteriore vaginale fourchette.

Hypotese 3 (c): Sammenlignet med smertefri kontroller vil kvinder med PVD og PVD+VAG demonstrere større responser i PFM'erne (bulbocavernosus, pubovisceral, ekstern anal sphincter) og i mere fjerntliggende muskler (trapezius eller hofteadduktorer) som reaktion på tryk, der påføres baglåret.

Mål 4: At måle amplituden af ​​PFM-aktivering i hvile (tonic), under maksimal anstrengelse frivillig kontraktion af PFM'erne og under en straining (Valsalva) manøvre Hypotese 4: Sammenlignet med smertefri kontroller vil kvinder med PVD og PVD+VAG demonstrere (a) højere tonisk PFM-aktivering, (b) mere PFM-aktivering under anstrengende anstrengelser (dyssynergi) og (c) lavere PFM-aktivering ved maksimal frivillig kontraktion.

Nyhed og bidrag til fremme af viden: Gennem denne undersøgelse vil et omfattende billede af neuromuskulære svækkelser i de PFM'er, der er forbundet med PVD, blive genereret. Gennem Mål 1 forventes det hos kvinder med PVD og PVD+VAG at finde større selvrapporteret smerte under tampontest, lavere tryksmertetærskel, højere tidsmæssig summation og lavere seksuel funktion sammenlignet med kontrolgruppen. Ingen undersøgelse har undersøgt kortikomotorisk excitabilitet af projektioner til PFM'erne gennem TMS. Gennem mål 2 forventes der at blive fundet forskelle i kortikomotorisk excitabilitet til PFM'erne, påvist gennem højere amplitude MEP'er og kortere varighed af cSP'er, mellem kvinder med og uden PVD samt forskelle i omfanget af forbedret kortikomotorisk excitabilitet til PFM'erne mellem PVD og PVD +VAG. Ingen undersøgelse har heller evalueret, om forskelle set i toniske eller fasiske reaktioner af PFM'erne mellem kvinder med PVD og kontroller er til stede på grund af eller i forventning om smerte. Undersøgelser af Van Lunsen & Ramakers [32], Reissing et al. [8] og van der Velde & Everaerd [33] foreslår, at PFM'erne reagerer på generaliseret angst og som reaktion på at se seksuelt truende scener. Det er meget muligt, og endda sandsynligt, at angst eller frygt for smerte kan påvirke undersøgelsesresultater [4,34]. Gennem mål 3 vil timingen og størrelsen af ​​PFM-aktivering blive evalueret for at bestemme, om reaktioner forekommer i forventning om (dvs. før) og/eller som reaktion på trykstimuli leveret ved vulva vestibulen. Hypoteserne under mål 2 og 3 er aldrig tidligere blevet testet, og at gøre det vil have en væsentlig indflydelse på vores forståelse af patofysiologien af ​​PVD. Gennem mål 4 forventer vi at bekræfte tidligere resultater i litteraturen: at kvinder med PVD og PVD+VAG vil demonstrere højere tonisk PFM-aktivering og PFM-dyssynergi under belastning - begge er funktionelt relateret til øget kortikomotorisk excitabilitet.

Hvis kvinder med PVD+VAG udviser højere kortikomotorisk excitabilitet end kvinder med PVD alene, vil dette fund være et stort skridt i retning af at forstå PVD og PVD+VAG som separate tilstande, og det vil bane vejen for forbedrede diagnoser og målrettede behandlinger såsom gentagne TMS35 og neurotrope medicin.[36] Ydermere kan interventioner, der har vist en vis evidens for effektivitet [37], herunder stræk, [9,38,39] akupunktur, [40] Botox-injektion, [41,42] og kognitiv adfærdsterapi [39] forbedres ved at kombinere dem med nye interventioner, der fokuserer på kortikomotorisk hæmning. Virkningen af ​​enhver ny såvel som eksisterende intervention på kortikomotorisk excitabilitet kan til gengæld evalueres ved hjælp af de innovative, men tilgængelige vurderingstilgange udviklet gennem dette arbejde.

Til beskrivende formål vil fem online spørgeskemaer blive anvendt til at vurdere seksuel funktion [43,44], smerte [45] smertekatastrofiserende [46], depression/angst [47,48] og central sensibilisering [49].

Vurdering vil blive planlagt inden for ugen efter starten af ​​kvinders sidste menstruationscyklus for at tage højde for cykliske variationer i motoriske og sensoriske tærskler [50] og på et tidspunkt, der er passende.