Was ist die Natur der Beteiligung der Beckenbodenmuskulatur bei Dyspareunie?

Trotz der hohen Prävalenz ist wenig über die Ätiologie der Dyspareunie bekannt. Dyspareunie wird oft nach dem Ort (generalisiert vs. einer bestimmten Region) und nach dem schmerzauslösenden Reiz (provoziert vs. spontan) unterteilt. Als solches ist PVD durch starke scharfe und/oder brennende Schmerzen gekennzeichnet, die am Eingang zur Vagina (d. h. dem Vorhof der Vulva) zu spüren sind, wenn Druck auf diesen Bereich ausgeübt wird (d. h. provoziert). [2] PVD gilt als die häufigste Ursache für Dyspareunie bei Frauen vor der Menopause, mit einer Prävalenz von etwa 12 % der Frauen, [1] während sie aufgrund von Stigmatisierung, Verlegenheit und Scham zu wenig gemeldet wird. [6] Unter Frauen, die eine Intervention für PVD suchen, wird angenommen, dass die unfreiwillige PFM-Aktivierung eine bedeutende Rolle beim Einsetzen und/oder Fortbestehen von Schmerzen spielt. [7-15] Tatsächlich wird PVD manchmal von einer intensiven, unwillkürlichen Kontraktion der PFMs begleitet [3], die als Vaginismus (VAG) bezeichnet wird. Es ist jedoch nicht bekannt, ob PVD und VAG unterschiedliche Einheiten sind oder ob VAG entlang eines Kontinuums von PVD-Schweregraden existiert; [8,16] in der Literatur viel diskutiert.[17,19]

Es gibt Hinweise darauf, dass die PFM-Dysfunktion ein Merkmal von PVD ist, selbst wenn VAG fehlt.[7-15,20] Bei der Beurteilung durch intravaginale Palpation zeigen Frauen mit PVD (ohne VAG) einen höheren PFM-Tonus (d. h. einen größeren Widerstand gegen eine passive manuelle Dehnung der PFMs), Schwierigkeiten beim Entspannen ihrer PFMs nach einer Kontraktion und eine geringere PFM-Stärke im Vergleich zu asymptomatischen Frauen .[7-9] Stärke und Tonus, die durch Palpation bewertet werden, sind jedoch subjektiv, und die Studien wurden ohne Verblindung des Gutachters durchgeführt. Einige dieser Palpationsbefunde wurden durch Elektromyographie (EMG) bestätigt, darunter eine stärkere tonische PFM-Aktivierung als normal [14,21,22] eine schlechte Fähigkeit, eine PFM-Kontraktion zu erreichen [10], eine beeinträchtigte Fähigkeit, die PFMs nach der Aktivierung zu entspannen [4 ] und/oder schlechte Fähigkeit, bei freiwilliger PFM-Kontraktion ein konsistentes Aktivierungsniveau aufrechtzuerhalten,[10,15,23], doch wurden letztere Ergebnisse von anderen widerlegt.[9,20,24-26] Während diese objektiveren Beweise vorliegen, waren Studien zur PFM-Beteiligung an PVD unter Verwendung von EMG klein (n < 12), hatten ein hohes Risiko für Verzerrungen [27] und Autoren haben es oft versäumt, zu berichten, ob Frauen mit PVD gleichzeitig eine VAG hatten, die fortbesteht der Mangel an Klarheit rund um die Diagnose.

Tatsächlich ist es bei der klinischen Untersuchung oft schwierig festzustellen, ob VAG bei Frauen mit PVD vorhanden ist oder nicht [3], und das neue Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) lässt jede Unterscheidung zwischen PVD und VAG weg und bezieht sich auf beide B. Genito-Beckenschmerz-Penetrationsstörung (GPPPD17,21). Die PFM-Beteiligung an PVD, die von VAG begleitet wird (PVD+VAG), kann sich jedoch von einer PFM-Dysfunktion bei PVD ohne gleichzeitige VAG unterscheiden. [4,27-31] Bei dem Versuch, die Art der PFM-Beteiligung an PVD zu verstehen, bleibt es ratsam, die PFMs zu bewerten und dabei zwischen denen mit PVD+VAG und denen mit PVD allein zu unterscheiden.[19] Diese Studie wird zu unserem Wissen über die Art der PFM-Beteiligung an PVD beitragen und über Unterschiede in der PFM-Beteiligung zwischen Patienten mit PVD allein und Patienten mit PVD + VAG informieren.

Ziele und Hypothesen: Das übergeordnete Ziel dieses Projekts ist es festzustellen, ob Veränderungen in tonischen, willkürlichen, Reflex- oder Verhaltensreaktionen der oberflächlichen und/oder der tiefen Schicht des (PFMs) mit PVD und/oder PVD+VAG in Verbindung stehen. Es gibt vier Hauptziele mit zugehörigen Hypothesen:

Ziel 1: Messung und Vergleich der Druckschmerzschwelle (PPT), der zeitlichen Summierung (TS) am Vulvavorhof, der während des Tampontests gemeldeten Schmerzen und der sexuellen Funktion.

Hypothese 1 (a): Im Vergleich zu schmerzfreien Kontrollen zeigen Frauen mit PVD und PVD+VAG (a) größere selbstberichtete Schmerzen während des Tampontests. (b) niedrigere PPT, (c) höhere TS und (d) niedrigere sexuelle Funktion.

Ziel 2: Messung der kortikomotorischen Erregbarkeit von Projektionen auf die PFMs durch motorisch evozierte Potentiale (MEPs) und kortikal vermittelte stille Perioden (cSPs).

Hypothese 2(a) Im Vergleich zu schmerzfreien Kontrollen haben Frauen mit PVD und PVD+VAG größere MEPs und kürzere cSPs in den Bulbocavernosus-, Pubovisceral- und externen Analsphinktermuskeln als Reaktion auf die transkranielle Magnetstimulation (TMS) des kortikalen Bereichs entsprechend den PFMs.

Hypothese 2(b) Unterschiede werden zwischen Frauen mit PVD und PVD+VAG offensichtlich sein.

Ziel 3: Messung der Amplitude und des Timings von EMG-Reaktionen auf Druck, der auf den Vulvavorhof und den hinteren Oberschenkel ausgeübt wird. Hypothese 3 (a): Im Vergleich zu schmerzfreien Kontrollen haben Frauen mit PVD und PVD+VAG eine höhere Inzidenz von antizipatorischen Reaktionen (dh. vor Druckanwendung aufgezeichnete Reaktionen), die von den PFMs (bulbocavernosus, pubovisceral, externer Analsphinkter) und entfernten (oberer Trapezius, Hüftadduktoren) Muskeln aufgezeichnet wurden, wenn standardisierte Druckreize auf das hintere Vaginalviereck ausgeübt wurden, unabhängig von der Intensität des Drucks (niedrig vs moderat).

Hypothese 3 (b): Im Vergleich zu schmerzfreien Kontrollen haben Frauen mit PVD und PVD+VAG höhere Amplitudenantworten der Muskelaktivierung in den PFMs (bulbocavernosus, pubovisceral, externer Analsphinkter) und in weiter entfernten Muskeln (Trapezius- und Hüftadduktorenmuskeln). ), nachdem standardisierte Druckreize (sowohl schwach als auch moderat) auf das hintere Vaginalviereck aufgebracht wurden.

Hypothese 3 (c): Im Vergleich zu schmerzfreien Kontrollen zeigen Frauen mit PVD und PVD+VAG stärkere Reaktionen in den PFMs (bulbocavernosus, pubovisceral, externer Analsphinkter) und in weiter entfernten Muskeln (Trapezius oder Hüftadduktoren) als Reaktion auf Druck, der auf den hinteren Oberschenkel ausgeübt wird.

Ziel 4: Messung der Amplitude der PFM-Aktivierung in Ruhe (Tonik), während maximaler Anstrengung, willkürlicher Kontraktion der PFMs und während eines Belastungsmanövers (Valsalva). Hypothese 4: Im Vergleich zu schmerzfreien Kontrollen werden Frauen mit PVD und PVD+VAG zeigen (a) eine höhere tonische PFM-Aktivierung, (b) eine stärkere PFM-Aktivierung während Belastungsanstrengungen (Dyssynergie) und (c) eine geringere PFM-Aktivierung bei maximaler freiwilliger Kontraktion.

Neuheit und Beiträge zum Wissensfortschritt: Durch diese Studie wird ein umfassendes Bild von neuromuskulären Beeinträchtigungen in den PFMs erstellt, die mit PVD assoziiert sind. Durch Ziel 1 wird erwartet, dass bei Frauen mit PVD und PVD+VAG größere selbstberichtete Schmerzen während des Tampontests, eine niedrigere Druckschmerzschwelle, eine höhere zeitliche Summierung und eine geringere sexuelle Funktion im Vergleich zur Kontrollgruppe festgestellt werden. Keine Studie hat die kortikomotorische Erregbarkeit von Projektionen auf die PFMs durch TMS untersucht. Durch Ziel 2 wird erwartet, dass zwischen Frauen mit und ohne PVD Unterschiede in der kortikomotorischen Erregbarkeit der PFMs gefunden werden, die durch MEPs mit höherer Amplitude und cSPs kürzerer Dauer nachgewiesen werden, sowie Unterschiede im Ausmaß der verstärkten kortikomotorischen Erregbarkeit der PFMs zwischen PVD und PVD +VAG. Auch hat keine Studie bewertet, ob Unterschiede, die bei den tonischen oder phasischen Reaktionen der PFMs zwischen Frauen mit PVD und Kontrollpersonen beobachtet wurden, aufgrund von oder in Erwartung von Schmerzen vorhanden sind. Studien von Van Lunsen & Ramakers [32], Reissing et al. [8] und van der Velde & Everaerd [33] schlagen vor, dass die PFMs auf allgemeine Angst und als Reaktion auf das Ansehen von sexuell bedrohlichen Szenen reagieren. Es ist durchaus möglich und sogar wahrscheinlich, dass Angst oder Angst vor Schmerzen die Studienergebnisse beeinflussen [4,34]. Durch Ziel 3 werden der Zeitpunkt und das Ausmaß der PFM-Aktivierung bewertet, um festzustellen, ob Reaktionen in Erwartung von (d. h. vorher) und/oder als Reaktion auf Druckreize, die am Vulvavorhof abgegeben werden. Die Hypothesen unter den Zielen 2 und 3 wurden noch nie zuvor getestet und dies wird einen erheblichen Einfluss auf unser Verständnis der Pathophysiologie von PVD haben. Durch Ziel 4 erwarten wir, frühere Ergebnisse in der Literatur zu bestätigen: dass Frauen mit PVD und PVD+VAG eine höhere tonische PFM-Aktivierung und PFM-Dyssynergie während der Belastung zeigen – beides steht in funktionellem Zusammenhang mit erhöhter kortikomotorischer Erregbarkeit.

Wenn Frauen mit PVD+VAG eine höhere kortikomotorische Erregbarkeit aufweisen als Frauen mit PVD allein, wird dieser Befund ein wichtiger Schritt zum Verständnis von PVD und PVD+VAG als separate Erkrankungen sein und die Voraussetzungen für verbesserte Diagnosen und gezielte Behandlungen wie repetitive TMS35 und schaffen neurotrope Medikamente.[36] Darüber hinaus können Interventionen, die einige Beweise für die Wirksamkeit gezeigt haben [37], einschließlich Dehnung, [9,38,39] Akupunktur, [40] Botox-Injektion [41,42] und kognitive Verhaltenstherapie [39], durch Kombination mit ihnen verbessert werden neue Interventionen, die sich auf die kortikomotorische Hemmung konzentrieren. Die Auswirkungen neuer sowie bestehender Interventionen auf die kortikomotorische Erregbarkeit können wiederum mit den innovativen und dennoch zugänglichen Bewertungsansätzen bewertet werden, die im Rahmen dieser Arbeit entwickelt wurden.

Für deskriptive Zwecke werden fünf Online-Fragebögen verwendet, um die sexuelle Funktion [43,44], den Schmerz [45], die Schmerzkatastrophe [46], die Depression/Angst [47,48] und die zentrale Sensibilisierung [49] zu beurteilen.

Die Beurteilung wird innerhalb der Woche nach dem Beginn des letzten Menstruationszyklus der Frau geplant, um zyklische Schwankungen der motorischen und sensorischen Schwellen zu berücksichtigen [50], und zu einem geeigneten Zeitpunkt.