Quelle est la nature de l'implication des muscles du plancher pelvien dans la dyspareunie ?

Malgré sa prévalence élevée, on sait peu de choses sur l'étiologie de la dyspareunie. La dyspareunie est souvent sous-classée par la localisation (généralisée vs une région spécifique) et par le stimulus qui induit la douleur (provoquée vs spontanée). En tant que tel, le PVD se caractérise par une douleur intense et/ou brûlante ressentie à l'entrée du vagin (c'est-à-dire le vestibule vulvaire) lorsqu'une pression est appliquée sur cette zone (c'est-à-dire provoqué). [2] La PVD est considérée comme la cause la plus fréquente de dyspareunie chez les femmes pré-ménopausées, avec une prévalence d'environ 12 % des femmes, [1] alors qu'elle reste sous-déclarée en raison de la stigmatisation, de l'embarras et de la honte. [6] Parmi les femmes qui demandent une intervention pour PVD, on pense que l'activation involontaire de la MFP joue un rôle important dans l'apparition et/ou le maintien de la douleur. [7-15] En effet, la PVD s'accompagne parfois d'une contraction intense et involontaire des PFM [3], appelée vaginisme (VAG). Pourtant, on ne sait pas si PVD et VAG sont des entités distinctes, ou si VAG existe le long d'un continuum de sévérité de PVD ; [8,16] une question de beaucoup de débat dans la littérature.[17,19]

Il existe des preuves suggérant que le dysfonctionnement de la GFP est une caractéristique de la PVD même en l'absence de VAG.[7-15,20] Lorsqu'elles sont évaluées par palpation intravaginale, les femmes atteintes de PVD (sans VAG) présentent un tonus PFM plus élevé (c'est-à-dire une plus grande résistance à un étirement manuel passif des PFM), une difficulté à détendre leurs PFM après une contraction et une force PFM inférieure par rapport aux femmes asymptomatiques .[7-9] Pourtant, la force et le tonus évalués par la palpation sont subjectifs et les études ont été réalisées sans mise en aveugle de l'évaluateur. Certains de ces résultats de palpation ont été corroborés par électromyographie (EMG), notamment une activation tonique PFM supérieure à la normale, [14,21,22] une faible capacité à obtenir une contraction PFM [10], une capacité altérée à détendre les PFM après l'activation [4 ], et/ou une faible capacité à maintenir un niveau d'activation constant lors de la contraction volontaire de la PFM,[10,15,23], mais ces dernières conclusions ont été réfutées par d'autres.[9,20,24-26] Bien que ces preuves plus objectives existent, les études sur l'implication de la MFP dans la PVD à l'aide de l'EMG ont été de petite taille (n <12), ont présenté un risque élevé de biais, [27] et les auteurs ont souvent omis de signaler si les femmes atteintes de PVD avaient une VAG concomitante, perpétuant le manque de clarté autour du diagnostic.

En effet, il est souvent difficile de déterminer à l'examen clinique si VAG est présent ou non chez les femmes atteintes de PVD [3] et le nouveau Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) omet toute distinction entre PVD et VAG, se référant à la fois comme trouble de pénétration de la douleur génito-pelvienne (GPPPD17,21). Pourtant, l'implication de la PFM dans la PVD qui s'accompagne de VAG (PVD + VAG) peut être distincte du dysfonctionnement de la PFM dans la PVD sans VAG concomitant. [4,27-31] Tout en essayant de comprendre la nature de l'implication de la GFP dans le PVD, il reste prudent d'évaluer les PFM tout en distinguant ceux avec PVD+VAG et ceux avec PVD seul.[19] Cette étude contribuera à notre connaissance de la nature de l'implication de la GFP dans la PVD et informera sur les différences d'implication de la GFP entre les personnes atteintes de PVD seules et celles atteintes de PVD + VAG.

Objectifs et hypothèses : L'objectif global de ce projet est de déterminer si des altérations des réponses toniques, volontaires, réflexes ou comportementales de la couche superficielle et/ou profonde des (PFM) sont impliquées dans les PVD et/ou PVD+VAG. Il y a quatre objectifs principaux avec des hypothèses associées :

Objectif 1 : Mesurer et comparer le seuil de douleur à la pression (PPT), la sommation temporelle (TS) au niveau du vestibule vulvaire, la douleur rapportée lors du test du tampon et la fonction sexuelle.

Hypothèse 1 (a) : par rapport aux témoins sans douleur, les femmes atteintes de PVD et de PVD+VAG démontreront (a) une plus grande douleur autodéclarée pendant le test du tampon. (b) PPT inférieur, (c) TS supérieur et (d) fonction sexuelle inférieure.

Objectif 2 : Mesurer l'excitabilité corticomotrice des projections vers les PFM par le biais des potentiels évoqués moteurs (MEP) et des périodes de silence à médiation cortico-corticale (cSP).

Hypothèse 2 (a) Par rapport aux témoins sans douleur, les femmes atteintes de PVD et PVD + VAG auront des MEP plus grands et des cSP plus courts dans les muscles bulbocavernosus, puboviscéraux et du sphincter anal externe en réponse à la stimulation magnétique transcrânienne (TMS) de la zone corticale correspondant aux PFM.

Hypothèse 2(b) Des différences seront évidentes entre les femmes avec PVD et PVD+VAG.

Objectif 3 : mesurer l'amplitude et le moment des réponses EMG à la pression appliquée au vestibule vulvaire et à l'arrière de la cuisse Hypothèse 3 (a) : par rapport aux témoins sans douleur, les femmes atteintes de PVD et de PVD+VAG auront des incidences plus élevées de réponses anticipatoires (c'est à dire. réponses enregistrées avant l'application de la pression) enregistrées à partir des muscles PFM (bulbocaverneux, puboviscéral, sphincter anal externe) et distants (trapèze supérieur, adducteur de la hanche) lorsque des stimuli de pression standardisés sont appliqués à la fourchette vaginale postérieure quelle que soit l'intensité de la pression (faible vs modéré).

Hypothèse 3 (b) : par rapport aux témoins sans douleur, les femmes atteintes de PVD et de PVD+VAG auront des réponses d'amplitude d'activation musculaire plus élevées dans les PFM (bulbocaverneux, puboviscéral, sphincter anal externe) et dans les muscles plus éloignés (trapèze et muscles adducteurs de la hanche). ) après l'application de stimuli de pression standardisés (faibles et modérés) sur la fourchette vaginale postérieure.

Hypothèse 3 (c) : par rapport aux témoins indolores, les femmes atteintes de PVD et de PVD+VAG présenteront des réponses plus importantes dans les PFM (bulbocaverneux, puboviscéral, sphincter anal externe) et dans les muscles plus éloignés (trapèze ou adducteurs de la hanche) en réponse à pression qui est appliquée à l'arrière de la cuisse.

Objectif 4 : Mesurer l'amplitude de l'activation des PFM au repos (tonique), lors d'un effort maximal de contraction volontaire des PFM et lors d'une manœuvre d'effort (Valsalva) Hypothèse 4 : Par rapport aux témoins indolores, les femmes avec PVD et PVD+VAG vont démontrent (a) une activation plus élevée de la PFM tonique, (b) une plus grande activation de la PFM pendant les efforts d'effort (dyssynergie) et (c) une activation plus faible de la PFM lors de la contraction volontaire maximale.

Nouveauté et contributions à l'avancement des connaissances : Grâce à cette étude, un tableau complet des déficiences neuromusculaires dans les MFP associées aux PVD sera généré. Grâce à l'objectif 1, on s'attend à trouver chez les femmes atteintes de PVD et PVD + VAG, une plus grande douleur auto-déclarée pendant le test du tampon, un seuil de douleur à la pression plus bas, une sommation temporelle plus élevée et une fonction sexuelle plus faible par rapport au groupe témoin. Aucune étude n'a étudié l'excitabilité corticomotrice des projections vers les PFM à travers la TMS. Grâce à l'objectif 2, des différences d'excitabilité corticomotrice envers les PFM, mises en évidence par des MEP d'amplitude plus élevée et des cSP de plus courte durée, devraient être trouvées, entre les femmes avec et sans PVD, ainsi que des différences dans l'étendue de l'excitabilité corticomotrice accrue envers les PFM entre PVD et PVD +VAG. De plus, aucune étude n'a évalué si les différences observées dans les réponses toniques ou phasiques des PFM entre les femmes atteintes de PVD et les témoins sont présentes en raison ou en prévision de la douleur. Les études de Van Lunsen & Ramakers [32], Reissing et al. [8] et van der Velde & Everaerd [33] suggèrent que les PFM répondent à une anxiété généralisée et en réponse au visionnage de scènes sexuellement menaçantes. Il est tout à fait possible, et même probable, que l'anxiété ou la peur de la douleur puisse influencer les résultats de l'étude [4,34]. Grâce à l'objectif 3, le moment et l'ampleur de l'activation de la GFP seront évalués pour déterminer si les réponses se produisent en prévision de (c'est-à-dire avant) et/ou en réponse à des stimuli de pression délivrés au niveau du vestibule vulvaire. Les hypothèses des objectifs 2 et 3 n'ont jamais été testées auparavant et cela aura un impact significatif sur notre compréhension de la physiopathologie de la MPV. Grâce à l'objectif 4, nous espérons corroborer les résultats antérieurs de la littérature : les femmes atteintes de PVD et de PVD + VAG démontreront une activation tonique plus élevée de la PFM et une dyssynergie de la PFM pendant l'effort - les deux étant fonctionnellement liées à une excitabilité corticomotrice accrue.

Si les femmes atteintes de PVD + VAG présentent une excitabilité corticomotrice plus élevée que les femmes atteintes de PVD seules, cette découverte constituera une étape majeure vers la compréhension de la PVD et de la PVD + VAG en tant que conditions distinctes, et ouvrira la voie à des diagnostics améliorés et à des traitements ciblés tels que la TMS répétitive35 et médicaments neurotropes.[36] De plus, les interventions qui ont montré des preuves d'efficacité [37], y compris les étirements, [9,38,39] l'acupuncture, [40] l'injection de Botox, [41,42] et la thérapie cognitivo-comportementale [39] peuvent être améliorées en les combinant avec nouvelles interventions axées sur l'inhibition corticomotrice. L'impact de toute intervention nouvelle ou existante sur l'excitabilité corticomotrice peut, à son tour, être évalué à l'aide des approches d'évaluation innovantes mais accessibles développées dans le cadre de ce travail.

À des fins descriptives, cinq questionnaires en ligne seront appliqués pour évaluer la fonction sexuelle [43,44], la douleur [45] la douleur catastrophique [46], la dépression/anxiété [47,48] et la sensibilisation centrale [49].

L'évaluation sera programmée dans la semaine suivant le début du dernier cycle menstruel de la femme pour tenir compte des variations cycliques des seuils moteurs et sensoriels [50] , et à un moment qui convient.