Qual é a natureza do envolvimento dos músculos do assoalho pélvico na dispareunia?

Apesar de sua alta prevalência, pouco se sabe sobre a etiologia da dispareunia. A dispareunia é frequentemente subclassificada pela localização (generalizada vs uma região específica) e pelo estímulo que induz a dor (provocada vs espontânea). Como tal, a PVD é caracterizada por dor intensa aguda e/ou queimação sentida na entrada da vagina (isto é, o vestíbulo vulvar) quando a pressão é aplicada a esta área (isto é, provocado). [2] A PVD é considerada a causa mais comum de dispareunia em mulheres na pré-menopausa, com uma prevalência de cerca de 12% das mulheres, [1] enquanto permanece subnotificada devido ao constrangimento e vergonha do estigma. [6] Entre as mulheres que buscam intervenção para DVP, acredita-se que a ativação involuntária dos MAP desempenhe um papel significativo no início e/ou manutenção da dor. [7-15] De fato, a DVP às vezes é acompanhada por intensa contração involuntária dos MAP [3], denominada vaginismo (VAG). Ainda não se sabe se PVD e VAG são entidades distintas, ou se VAG existe ao longo de algum continuum de gravidade de PVD; [8,16] uma questão de muito debate na literatura.[17,19]

Há evidências que sugerem que a disfunção dos MAP é uma característica da DVP mesmo na ausência de VAG.[7-15,20] Quando avaliadas por palpação intravaginal, as mulheres com DVP (sem VAG) apresentam maior tônus ​​dos MAP (ou seja, maior resistência a um alongamento manual passivo dos MAP), dificuldade para relaxar os MAP após uma contração e menor força dos MAP quando comparadas a mulheres assintomáticas .[7-9] No entanto, a força e o tônus ​​classificados por palpação são subjetivos e os estudos foram realizados sem cegar o avaliador. Alguns desses achados de palpação foram corroborados por eletromiografia (EMG), incluindo ativação tônica dos MAP acima do normal, [14,21,22] baixa capacidade de obter uma contração dos MAP [10], capacidade prejudicada de relaxar os MAP após a ativação [4 ], e/ou baixa capacidade de manter um nível de ativação consistente na contração voluntária dos MAP,[10,15,23] embora os últimos achados tenham sido refutados por outros.[9,20,24-26] Embora exista essa evidência mais objetiva, os estudos sobre o envolvimento dos MAP em PVD usando EMG foram pequenos (n <12), apresentaram alto risco de viés, [27] e os autores muitas vezes falharam em relatar se mulheres com PVD tinham VAG concomitante, perpetuando a falta de clareza em torno do diagnóstico.

De fato, muitas vezes é difícil determinar no exame clínico se o VAG está ou não presente em mulheres com PVD [3] e o novo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) omite qualquer distinção entre PVD e VAG, referindo-se a ambos como distúrbio de penetração de dor genitopélvica (GPPPD17,21). No entanto, o envolvimento dos MAP em PVD acompanhado por VAG (PVD+VAG) pode ser distinto da disfunção dos MAP em PVD sem VAG concomitante. [4,27-31] Ao tentar entender a natureza do envolvimento dos MAP na DVP, é prudente avaliar os MAPs enquanto se distingue entre aqueles com PVD+VAG e aqueles com PVD isolada.[19] Este estudo contribuirá para o nosso conhecimento da natureza do envolvimento dos MAP em PVD e informará sobre as diferenças no envolvimento dos MAP entre aqueles com PVD isolado e aqueles com PVD+VAG.

Objetivos e hipóteses: O objetivo geral deste projeto é determinar se alterações nas respostas tônicas, voluntárias, reflexas ou comportamentais da camada superficial e/ou profunda dos (MAPs) estão implicadas em PVD e/ou PVD+VAG. Existem quatro objetivos principais com hipóteses associadas:

Objetivo 1: Medir e comparar o limiar de dor à pressão (PPT), somação temporal (TS) no vestíbulo vulvar, dor relatada durante o teste do tampão e função sexual.

Hipótese 1 (a): Em comparação com os controles sem dor, as mulheres com PVD e PVD+VAG demonstrarão (a) maior dor autorreferida durante o teste do tampão. (b) menor PPT, (c) maior TS, e (d) menor função sexual.

Objetivo 2: Medir a excitabilidade corticomotora das projeções para os MAP por meio de potenciais evocados motores (MEPs) e períodos de silêncio mediados corticalmente (cSPs).

Hipótese 2(a) Em comparação com controles sem dor, mulheres com PVD e PVD+VAG terão MEPs maiores e cSPs mais curtos nos músculos bulbocavernoso, pubovisceral e esfíncter anal externo em resposta à estimulação magnética transcraniana (EMT) da área cortical correspondentes aos PFMs.

Hipótese 2(b) As diferenças serão evidentes entre mulheres com PVD e PVD+VAG.

Objetivo 3: Medir a amplitude e o tempo das respostas EMG à pressão aplicada no vestíbulo vulvar e na parte posterior da coxa Hipótese 3 (a): Em comparação com controles sem dor, mulheres com PVD e PVD+VAG terão maior incidência de respostas antecipatórias (ie. respostas registradas antes da pressão ser aplicada) registradas dos músculos MAP (bulbocavernoso, pubovisceral, esfíncter anal externo) e remotos (trapézio superior, adutor do quadril) quando estímulos de pressão padronizados são aplicados à fúrcula vaginal posterior, independentemente da intensidade da pressão (baixa vs moderado).

Hipótese 3 (b): Em comparação com controles sem dor, mulheres com PVD e PVD+VAG terão respostas de amplitude de ativação muscular mais altas nos MAPs (bulbocavernoso, pubovisceral, esfíncter anal externo) e em músculos mais remotos (músculos trapézio e adutores do quadril ) após a aplicação de estímulos de pressão padronizados (baixos e moderados) na fúrcula vaginal posterior.

Hipótese 3 (c): Em comparação com controles sem dor, mulheres com PVD e PVD+VAG demonstrarão respostas maiores nos MAPs (bulbocavernoso, pubovisceral, esfíncter anal externo) e em músculos mais remotos (trapézio ou adutores do quadril) em resposta a pressão aplicada na parte posterior da coxa.

Objetivo 4: Medir a amplitude da ativação dos MAP em repouso (tônico), durante a contração voluntária de esforço máximo dos MAP e durante uma manobra de esforço (Valsalva) Hipótese 4: Em comparação com controles sem dor, as mulheres com PVD e PVD+VAG demonstram (a) maior ativação tônica dos MAP, (b) maior ativação dos MAP durante esforços de esforço (dissinergia) e (c) menor ativação dos MAP na contração voluntária máxima.

Novidade e contribuições para o avanço do conhecimento: Por meio deste estudo, será gerado um quadro abrangente dos comprometimentos neuromusculares nos MAP associados à DVP. Através do Objetivo 1 espera-se encontrar em mulheres com PVD e PVD+VAG, maior dor autorreferida durante o teste do tampão, menor limiar de dor à pressão, maior soma temporal e menor função sexual em comparação com o grupo controle. Nenhum estudo investigou a excitabilidade corticomotora das projeções para os MAP por meio do TMS. Através do Objetivo 2, espera-se encontrar diferenças na excitabilidade corticomotora dos MAP, evidenciadas por MEPs de maior amplitude e cSPs de duração mais curta, entre mulheres com e sem PVD, bem como diferenças na extensão da excitabilidade corticomotora aumentada para os MAPs entre PVD e PVD +VAG. Também nenhum estudo avaliou se as diferenças observadas nas respostas tônicas ou fásicas dos MAP entre mulheres com PVD e controles estão presentes por causa ou em antecipação à dor. Estudos de Van Lunsen & Ramakers [32], Reissing et al. [8] e van der Velde & Everaerd [33] sugerem que os PFMs respondem à ansiedade generalizada e em resposta a assistir a cenas sexualmente ameaçadoras. É bem possível, e até provável, que a ansiedade ou o medo da dor possam influenciar os resultados do estudo [4,34]. Por meio do Objetivo 3, o tempo e a magnitude da ativação do GFP serão avaliados para determinar se as respostas ocorrem em antecipação (ou seja, antes) e/ou em resposta a estímulos de pressão aplicados no vestíbulo vulvar. As hipóteses dos Objetivos 2 e 3 nunca foram testadas e isso terá um impacto significativo em nossa compreensão da fisiopatologia da DVP. Através do Objetivo 4, esperamos corroborar achados anteriores na literatura: que mulheres com PVD e PVD+VAG demonstrarão maior ativação tônica dos MAP e dissinergia dos MAP durante o esforço - ambos funcionalmente relacionados ao aumento da excitabilidade corticomotora.

Se mulheres com PVD+VAG exibem maior excitabilidade corticomotora do que mulheres com PVD isoladamente, esse achado será um passo importante para entender PVD e PVD+VAG como condições separadas e preparará o terreno para diagnósticos aprimorados e tratamentos direcionados, como TMS35 e medicamentos neurotrópicos.[36] Além disso, as intervenções que mostraram alguma evidência de eficácia [37] incluindo alongamento, [9,38,39] acupuntura, [40] injeção de botox [41,42] e terapia cognitivo-comportamental [39] podem ser aprimoradas combinando-as com novas intervenções com foco na inibição corticomotora. O impacto de quaisquer intervenções novas e existentes na excitabilidade corticomotora pode, por sua vez, ser avaliado usando as abordagens de avaliação inovadoras, porém acessíveis, desenvolvidas por meio deste trabalho.

Para fins descritivos, cinco questionários on-line serão aplicados para avaliar a função sexual [43,44], dor [45] catastrofização da dor [46], depressão/ansiedade [47,48] e sensibilização central [49].

A avaliação será agendada na semana seguinte ao início do último ciclo menstrual da mulher para levar em conta as variações cíclicas nos limiares motores e sensoriais [50] e em um momento conveniente.