Jaká je povaha zapojení svalů pánevního dna u dyspareunie?

I přes její vysokou prevalenci je o etiologii dyspareunie málo známo. Dyspareunie je často klasifikována podle lokalizace (generalizovaná versus specifická oblast) a stimulu, který vyvolává bolest (vyprovokovaná versus spontánní). Jako taková je PVD charakterizována silnou ostrou a/nebo palčivou bolestí pociťovanou u vchodu do pochvy (tj. vulválního vestibulu), když je na tuto oblast aplikován tlak (tj. vyprovokoval). [2] PVD je považována za nejčastější příčinu dyspareunie u žen před menopauzou, s prevalencí asi 12 % žen, [1] zatímco zůstává nedostatečně hlášena kvůli rozpakům ze stigmatu a studu. [6] U žen, které vyhledávají intervenci kvůli PVD, se předpokládá, že nedobrovolná aktivace PFM hraje významnou roli při vzniku a/nebo udržení bolesti. [7-15] Ve skutečnosti je PVD někdy doprovázena intenzivní, mimovolní kontrakcí PFM [3], nazývanou vaginismus (VAG). Přesto není známo, zda jsou PVD a VAG odlišné entity, nebo zda VAG existuje podél nějakého kontinua závažnosti PVD; [8,16] předmětem mnoha diskusí v literatuře.[17,19]

Existují důkazy, které naznačují, že dysfunkce PFM je rysem PVD i v nepřítomnosti VAG.[7-15,20] Při hodnocení pomocí intravaginální palpace mají ženy s PVD (bez VAG) vyšší tonus PFM (tj. větší odolnost vůči pasivnímu manuálnímu natažení PFM), potíže s uvolněním PFM po kontrakci a nižší sílu PFM ve srovnání s asymptomatickými ženami [7-9] Síla a tón hodnocené palpací jsou však subjektivní a studie byly provedeny bez zaslepení hodnotitelem. Některé z těchto palpačních nálezů byly potvrzeny pomocí elektromyografie (EMG), včetně vyšší než normální tonické aktivace PFM,[14,21,22] špatné schopnosti dosáhnout kontrakce PFM [10], zhoršené schopnosti relaxovat PFM po aktivaci [4 ] a/nebo špatnou schopností udržet konzistentní úroveň aktivace při dobrovolné kontrakci PFM,[10,15,23], ale tato zjištění byla vyvrácena ostatními.[9,20,24-26] I když existují tyto objektivnější důkazy, studie o zapojení PFM do PVD pomocí EMG byly malé (n<12), nesly vysoké riziko zkreslení [27] a autoři často neuvedli, zda ženy s PVD měly souběžnou VAG, což přetrvává nejasnosti ohledně diagnózy.

Ve skutečnosti je často obtížné při klinickém vyšetření určit, zda je VAG přítomna u žen s PVD [3] a nový Diagnostický a statistický manuál duševních poruch (DSM-5) opomíjí jakékoli rozlišení mezi PVD a VAG, přičemž se odvolává na oba jako porucha pronikání genito pánevní bolesti (GPPPD17,21). Přesto zapojení PFM do PVD, které je doprovázeno VAG (PVD+VAG), se může lišit od dysfunkce PFM u PVD bez souběžného VAG. [4,27-31] I když se snažíme porozumět povaze zapojení PFM do PVD, zůstává rozumné hodnotit PFM a rozlišovat mezi těmi s PVD+VAG a těmi se samotnou PVD.[19] Tato studie přispěje k našim znalostem o povaze zapojení PFM do PVD a bude informovat o rozdílech v zapojení PFM mezi osobami se samotnou PVD a těmi s PVD+VAG.

Cíle a hypotézy: Celkovým cílem tohoto projektu je určit, zda změny v tonických, dobrovolných, reflexních nebo behaviorálních reakcích povrchové a/nebo hluboké vrstvy (PFM) se podílejí na PVD a/nebo PVD+VAG. Existují čtyři hlavní cíle se souvisejícími hypotézami:

Cíl 1: Změřit a porovnat prahovou hodnotu tlakové bolesti (PPT), temporální sumaci (TS) ve vulválním vestibulu, bolest hlášenou během tamponového testu a sexuální funkce.

Hypotéza 1 (a): Ve srovnání s bezbolestnými kontrolami budou ženy s PVD a PVD+VAG vykazovat (a) větší samy hlášenou bolest během tamponového testu. (b) nižší PPT, (c) vyšší TS a (d) nižší sexuální funkce.

Cíl 2: Změřit kortikomotorickou excitabilitu projekcí do PFM prostřednictvím motorických evokovaných potenciálů (MEPs) a kortikálně zprostředkovaných tichých period (cSPs).

Hypotéza 2(a) Ve srovnání s bezbolestnými kontrolami budou mít ženy s PVD a PVD+VAG větší MEP a kratší cSP v bulbocavernózním, puboviscerálním a zevním análním svěrači v reakci na transkraniální magnetickou stimulaci (TMS) kortikální oblasti odpovídající PFM.

Hypotéza 2(b) Mezi ženami s PVD a PVD+VAG budou patrné rozdíly.

Cíl 3: Změřit amplitudu a načasování EMG odpovědí na tlak aplikovaný na vulvální vestibul a zadní stehno Hypotéza 3 (a): Ve srovnání s bezbolestnými kontrolami budou mít ženy s PVD a PVD+VAG vyšší výskyt anticipačních odpovědí (tj. odezvy zaznamenané před aplikací tlaku) zaznamenané z PFM (bulbocavernosus, puboviscerální, zevní anální svěrač) a vzdálených (horní trapéz, adduktor kyčle), když jsou standardizované tlakové stimuly aplikovány na zadní vaginální čtyřřez bez ohledu na intenzitu tlaku (nízká vs. střední).

Hypotéza 3 (b): Ve srovnání s bezbolestnými kontrolami budou mít ženy s PVD a PVD+VAG vyšší amplitudové odezvy svalové aktivace v PFM (bulbocavernózní, puboviscerální, zevní anální svěrač) a ve vzdálenějších svalech (trapezius a adduktory kyčle). ) po aplikaci standardizovaných tlakových stimulů (nízkých i středních) na zadní vaginální čtyřchetník.

Hypotéza 3 (c): Ve srovnání s bezbolestnými kontrolami budou ženy s PVD a PVD+VAG vykazovat větší odezvy v PFM (bulbokavernózní, puboviscerální, zevní anální svěrač) a ve vzdálenějších svalech (lichoběžník nebo adduktory kyčle) v reakci na tlak, který působí na zadní stehno.

Cíl 4: Změřit amplitudu aktivace PFM v klidu (tonikum), během maximálního úsilí dobrovolné kontrakce PFM a během napínacího (Valsalva) manévru Hypotéza 4: Ve srovnání s bezbolestnými kontrolami budou ženy s PVD a PVD+VAG prokázat (a) vyšší tonickou aktivaci PFM, (b) větší aktivaci PFM během namáhání (dyssynergie) a (c) nižší aktivaci PFM při maximální dobrovolné kontrakci.

Novinka a přínos pro rozvoj znalostí: Prostřednictvím této studie bude vytvořen komplexní obraz neuromuskulárních poruch v PFM, které jsou spojeny s PVD. Prostřednictvím Cíle 1 se očekává, že u žen s PVD a PVD+VAG bude ve srovnání s kontrolní skupinou zjištěna větší bolestivost při tamponovém testu, nižší tlakový práh bolesti, vyšší temporální sumace a nižší sexuální funkce. Žádná studie nezkoumala kortikomotorickou excitabilitu projekcí do PFM prostřednictvím TMS. Prostřednictvím Cíle 2 se očekává, že budou nalezeny rozdíly v kortikomotorické dráždivosti vůči PFM, doložené vyšší amplitudou MEP a kratším trváním cSP, mezi ženami s PVD a bez ní, stejně jako rozdíly v rozsahu zvýšené kortikomotorické dráždivosti vůči PFM mezi PVD a PVD +VAG. Žádná studie také nehodnotila, zda rozdíly pozorované v tonických nebo fázových reakcích PFM mezi ženami s PVD a kontrolami jsou přítomny kvůli bolesti nebo v očekávání bolesti. Studie Van Lunsena & Ramakerse [32], Reissinga a kol. [8] a van der Velde & Everaerd [33] naznačují, že PFM reagují na generalizovanou úzkost a jako odpověď na sledování sexuálně ohrožujících scén. Je docela možné a dokonce pravděpodobné, že úzkost nebo strach z bolesti mohou ovlivnit výsledky studie [4,34]. Prostřednictvím Cíle 3 bude vyhodnoceno načasování a velikost aktivace PFM, aby se určilo, zda se odezvy vyskytují v očekávání (tj. dříve) a/nebo v reakci na tlakové podněty dodávané do vulválního vestibulu. Hypotézy v rámci cílů 2 a 3 nebyly nikdy předtím testovány a bude to mít významný dopad na naše chápání patofyziologie PVD. Prostřednictvím cíle 4 očekáváme potvrzení předchozích zjištění v literatuře: že ženy s PVD a PVD+VAG budou vykazovat vyšší tonickou aktivaci PFM a dyssynergii PFM během zátěže – obojí funkčně souvisí se zvýšenou kortikomotorickou excitabilitou.

Pokud ženy s PVD+VAG vykazují vyšší kortikomotorickou excitabilitu než ženy se samotnou PVD, bude toto zjištění významným krokem k pochopení PVD a PVD+VAG jako samostatných stavů a ​​připraví půdu pro lepší diagnostiku a cílenou léčbu, jako je opakovaná TMS35 a neurotropní léky.[36] Dále intervence, které prokázaly určitou účinnost [37], včetně strečinku, [9,38,39] akupunktury, [40] injekce botoxu [41,42] a kognitivně behaviorální terapie [39], lze zlepšit jejich kombinací s nové intervence, které se zaměřují na kortikomotorickou inhibici. Dopad jakýchkoli nových i stávajících intervencí na kortikomotorickou excitabilitu lze zase vyhodnotit pomocí inovativních, ale dostupných přístupů hodnocení vyvinutých v rámci této práce.

Pro popisné účely bude použito pět on-line dotazníků k posouzení sexuálních funkcí [43,44], bolesti [45], katastrofické bolesti [46], deprese/úzkosti [47,48] a centrální senzibilizace [49].

Vyšetření bude naplánováno do týdne po začátku posledního menstruačního cyklu u žen, aby se zohlednily cyklické změny motorických a senzorických prahů [50], a to na vhodnou dobu.