Mikä on lantionpohjan lihasten osallistumisen luonne dyspareuniassa?

Korkeasta esiintyvyydestään huolimatta dyspareunian etiologiasta tiedetään vain vähän. Dyspareunia luokitellaan usein sijainnin (yleinen vs. tietty alue) ja kipua aiheuttavan ärsykkeen (provosoitu vs. spontaani) mukaan. Sellaisenaan PVD:lle on ominaista voimakas terävä ja/tai polttava kipu, joka tuntuu emättimen sisäänkäynnissä (eli emättimen eteisessä), kun tälle alueelle kohdistetaan painetta (ts. provosoitunut). [2] PVD:tä pidetään yleisimpänä syynä dyspareuniaan premenopausaalisilla naisilla, ja sitä esiintyy noin 12 %:lla naisista [1], mutta se on edelleen aliraportoitu häpeän ja häpeän vuoksi. [6] Naisilla, jotka hakevat hoitoa PVD:n takia, tahattomalla PFM-aktivaatiolla uskotaan olevan merkittävä rooli kivun alkamisessa ja/tai ylläpidossa. [7-15] PVD:hen liittyy todellakin joskus voimakas, tahaton PFM:n supistuminen [3], jota kutsutaan vaginismukseksi (VAG). Silti ei tiedetä, ovatko PVD ja VAG erillisiä kokonaisuuksia vai onko VAG olemassa jollakin PVD:n vakavuuden jatkumolla; [8,16] paljon keskustelua kirjallisuudessa.[17,19]

On näyttöä siitä, että PFM:n toimintahäiriö on PVD:n ominaisuus jopa ilman VAG:ta.[7-15,20] Emättimensisäisen tunnustelun avulla arvioituina naisilla, joilla on PVD (ilman VAG:ta), on korkeampi PFM-ääni (eli suurempi vastustuskyky PFM:n passiivista manuaalista venytystä), vaikeuksia rentouttaa PFM:ään supistuksen jälkeen ja PFM:n vahvuus on heikompi verrattuna oireettomiin naisiin. [7-9] Silti tunnustelulla arvioitu vahvuus ja sävy ovat subjektiivisia, ja tutkimukset suoritettiin ilman arvioijan sokaisua. Jotkut näistä palpaatiolöydöksistä on vahvistettu käyttämällä elektromyografiaa (EMG), mukaan lukien normaalia korkeampi tonic PFM-aktivaatio[14,21,22] huono kyky saavuttaa PFM-supistus [10], heikentynyt kyky rentouttaa PFM:itä aktivoinnin jälkeen [4] ] ja/tai heikko kyky ylläpitää tasaista aktivointitasoa vapaaehtoisen PFM:n supistumisen yhteydessä[10,15,23], mutta muut ovat kumonneet jälkimmäiset havainnot.[9,20,24-26] Vaikka tätä objektiivisempaa näyttöä on olemassa, tutkimukset PFM:n osallistumisesta PVD:hen EMG:tä käyttämällä ovat olleet pieniä (n < 12), niissä on ollut suuri harhariski [27], ja kirjoittajat eivät ole useinkaan onnistuneet raportoimaan, onko PVD:tä sairastavilla naisilla samanaikainen VAG, joka jatkuu. diagnoosin epäselvyys.

Itse asiassa kliinisessä tutkimuksessa on usein vaikea määrittää, onko VAG:ta PVD:tä sairastavilla naisilla [3], ja uudessa mielenterveyshäiriöiden diagnostisessa ja tilastollisessa käsikirjassa (DSM-5) ei tehdä eroa PVD:n ja VAG:n välillä viitaten molempiin. genito lantion kivun tunkeutumishäiriönä (GPPPD17,21). Silti PFM:n osallistuminen PVD:hen, johon liittyy VAG (PVD+VAG), voi erota PFM:n toimintahäiriöstä PVD:ssä ilman samanaikaista VAG:ta. [4,27-31] Vaikka yritetään ymmärtää PFM:n osallistumisen luonnetta PVD:hen, on edelleen järkevää arvioida PFM:t ja tehdä ero PVD+VAG:n ja pelkän PVD:n kanssa.[19] Tämä tutkimus auttaa lisäämään tietämystämme PFM:n osallistumisesta PVD:hen ja kertoo eroista PFM:n osallistumisessa pelkkää PVD:tä sairastavien ja PVD+VAG-potilaiden välillä.

Tavoitteet ja hypoteesit: Tämän projektin yleisenä tavoitteena on määrittää, ovatko pinnallisen ja/tai syvän (PFM:n) kerroksen tonic-, vapaaehtois-, refleksi- tai käyttäytymisvasteiden muutokset osallisia PVD:lle ja/tai PVD+VAG:lle. On neljä päätavoitetta ja niihin liittyviä hypoteeseja:

Tavoite 1: Mittaa ja vertailla paineen kipukynnystä (PPT), temporaalista summaamista (TS) vulvaan eteisessä, tamponitestauksen aikana raportoitua kipua ja seksuaalista toimintaa.

Hypoteesi 1 (a): Verrattuna kivuttomiin kontrolleihin, naiset, joilla on PVD ja PVD+VAG, osoittavat (a) suurempaa itse ilmoittamaa kipua tamponitestauksen aikana. (b) matalampi PPT, (c) korkeampi TS ja (d) alempi seksuaalinen toiminta.

Tavoite 2: Mittaa PFM:iden projektioiden kortikomotorista ärtyneisyyttä motoristen herätepotentiaalien (MEP) ja aivokuoren välittämien hiljaisten jaksojen (cSP) kautta.

Hypoteesi 2(a) Kivuttomiin verrokkeihin verrattuna naisilla, joilla on PVD ja PVD+VAG, on suurempia MEP:itä ja lyhyempiä cSP:itä bulbocavernosus-, puboviskeraalisissa ja ulkoisissa peräaukon sulkijalihaksissa vasteena aivokuoren alueen transkraniaaliseen magneettiseen stimulaatioon (TMS) vastaavat julkisen talouden hallituksia.

Hypoteesi 2(b) Erot ovat ilmeisiä naisten välillä, joilla on PVD ja PVD+VAG.

Tavoite 3: Mittaa EMG-vasteiden amplitudi ja ajoitus ulkosynnyttimeen ja reiden takaosaan kohdistuvalle paineelle. Hypoteesi 3 (a): Verrattuna kivuttomiin verrokkeihin naisilla, joilla on PVD ja PVD+VAG, on enemmän ennakoivia vasteita. (eli reaktiot, jotka on kirjattu ennen paineen kohdistamista) kirjataan PFM-lihaksista (bulbocavernosus, pubovisceral, ulkoinen peräaukon sulkijalihas) ja kaukaisista (ylempi trapezius, lonkan adductor) lihaksista, kun standardoituja paineärsykkeitä kohdistetaan emättimen takaosaan paineen voimakkuudesta (matala) riippumatta vs kohtalainen).

Hypoteesi 3 (b): Kivuttomiin kontrolleihin verrattuna naisilla, joilla on PVD ja PVD+VAG, on korkeampi lihasten aktivaatioamplitudivasteet PFM:issä (bulbocavernosus, puboviskeral, peräaukon ulkoinen sulkijalihas) ja kaukaisimmissa lihaksissa (trapetsi- ja lonkkalihakset). ) sen jälkeen, kun standardoituja paineärsykkeitä (sekä matalaa että kohtalaista) kohdistetaan emättimen takaosaan.

Hypoteesi 3 (c): Verrattuna kivuttomiin kontrolleihin, naiset, joilla on PVD ja PVD+VAG, osoittavat suurempia vasteita PFM:issä (bulbocavernosus, puboviskeraalinen, ulkoinen peräaukon sulkijalihas) ja kauempana olevissa lihaksissa (trapezius tai lonkan adduktorit) vasteena paine, joka kohdistetaan reiden takaosaan.

Tavoite 4: Mittaa PFM-aktivaation amplitudi levossa (toniikki), maksimiponnistuksen aikana PFM:iden vapaaehtoisen supistumisen aikana ja rasitusliikkeen (Valsalva) aikana. Hypoteesi 4: Verrattuna kivuttomiin kontrolleihin naiset, joilla on PVD ja PVD+VAG osoittavat (a) korkeampaa tonic-PFM-aktivaatiota, (b) enemmän PFM-aktivaatiota rasitusponnistelujen aikana (dyssynergia) ja (c) alhaisempaa PFM-aktivaatiota maksimaalisessa vapaaehtoisessa supistuksessa.

Uutuus ja panokset tiedon edistämiseen: Tämän tutkimuksen avulla luodaan kattava kuva PFM:iden hermo-lihasvaurioista, jotka liittyvät PVD:hen. Tavoitteen 1 kautta sen odotetaan löytävän naisilla, joilla on PVD ja PVD+VAG, enemmän itse ilmoittamaa kipua tamponitestauksen aikana, alhaisempaa paineen kipukynnystä, korkeampaa ajallista summaamista ja heikompaa seksuaalista toimintaa verrokkiryhmään verrattuna. Mikään tutkimus ei ole tutkinut TMS:n kautta tapahtuvien PFM-projektioiden kortikomotorista kiihottumista. Tavoitteen 2 kautta odotettavissa on eroja kortikomotorisessa PFM:iden kiihottavuudessa, mikä ilmenee korkeampien amplitudisten MEP-arvojen ja lyhyemmän kestoisten cSP:n ansiosta, naisten välillä, joilla on ja ei ole PVD, sekä eroja lisääntyneen kortikomotorisen kiihottumisen laajuudessa PFM:iden välillä PVD:n ja PVD:n välillä. +VAG. Yhdessäkään tutkimuksessa ei ole myöskään arvioitu, esiintyykö PVD:tä sairastavien naisten ja kontrollien välillä havaittuja eroja PFM:n tonic- tai faasivasteissa kivun vuoksi tai sen ennakoinnissa. Van Lunsenin ja Ramakersin [32], Reissingin et al. [8] ja van der Velde & Everaerd [33] ehdottavat, että PFM:t reagoivat yleistyneeseen ahdistukseen ja vastauksena seksuaalisesti uhkaavien kohtausten katseluun. On täysin mahdollista ja jopa todennäköistä, että ahdistus tai kivun pelko voi vaikuttaa tutkimustuloksiin [4,34]. Tavoitteen 3 kautta PFM-aktivoinnin ajoitus ja suuruus arvioidaan sen määrittämiseksi, tapahtuuko vasteita odotettaessa (ts. ennen) ja/tai vasteena ulkosynnyttimeen annetuille paineärsykkeille. Tavoitteiden 2 ja 3 hypoteeseja ei ole koskaan aiemmin testattu, ja sillä on merkittävä vaikutus ymmärryksemme PVD:n patofysiologiasta. Tavoitteen 4 kautta odotamme vahvistavan aiempia löydöksiä kirjallisuudessa: että naiset, joilla on PVD ja PVD+VAG, osoittavat korkeampaa tonic-PFM-aktivaatiota ja PFM-dyssynergiaa rasituksen aikana - molemmat liittyvät toiminnallisesti lisääntyneeseen kortikomotoriseen kiihottumiseen.

Jos naiset, joilla on PVD+VAG, osoittavat korkeampaa kortikomotorista kiihtyneisyyttä kuin naiset, joilla on pelkkä PVD, tämä havainto on tärkeä askel kohti PVD:n ja PVD+VAG:n ymmärtämistä erillisinä sairauksina ja luo pohjan paremmille diagnooseille ja kohdistetuille hoidoille, kuten toistuville TMS35- ja neurotrooppiset lääkkeet.[36] Lisäksi interventioita, jotka ovat osoittaneet näyttöä tehokkuudesta [37], mukaan lukien venyttely, [9,38,39] akupunktio, [40] Botox-injektio [41,42] ja kognitiivinen käyttäytymisterapia [39], voidaan tehostaa yhdistämällä ne uusia interventioita, jotka keskittyvät kortikomotoriseen estoon. Kaikkien uusien ja olemassa olevien interventioiden vaikutusta kortikomotoriseen kiihtyvyyteen voidaan puolestaan ​​arvioida käyttämällä tässä työssä kehitettyjä innovatiivisia, mutta saatavilla olevia arviointimenetelmiä.

Kuvaustarkoituksessa käytetään viittä online-kyselylomaketta, jotka arvioivat seksuaalista toimintaa [43,44], kipua [45] kivun tuhoamista [46], masennusta/ahdistuneisuutta [47,48] ja keskusherkistymistä [49].

Arviointi ajoitetaan naisen viimeisen kuukautiskierron alkamista seuraavan viikon sisällä motoristen ja sensoristen kynnysten syklisten vaihteluiden huomioon ottamiseksi [50] ja sopivaan aikaan.