Qual è la natura del coinvolgimento dei muscoli del pavimento pelvico nella dispareunia?

Nonostante la sua alta prevalenza, si sa poco sull'eziologia della dispareunia. La dispareunia è spesso sottoclassificata dalla localizzazione (generalizzata rispetto a una regione specifica) e dallo stimolo che induce il dolore (provocato vs spontaneo). Come tale, il PVD è caratterizzato da un forte dolore acuto e/o bruciante all'ingresso della vagina (cioè il vestibolo vulvare) quando viene applicata pressione a quest'area (cioè il vestibolo vulvare). provocato). [2] La PVD è considerata la causa più comune di dispareunia nelle donne in pre-menopausa, con una prevalenza di circa il 12% delle donne, [1] mentre rimane sottostimata a causa dell'imbarazzo dello stigma e della vergogna. [6] Tra le donne che cercano un intervento per PVD, si ritiene che l'attivazione involontaria della PFM svolga un ruolo significativo nell'insorgenza e/o nel mantenimento del dolore. [7-15] In effetti, la PVD è talvolta accompagnata da un'intensa contrazione involontaria delle PFM [3], chiamata vaginismo (VAG). Tuttavia non è noto se PVD e VAG siano entità distinte o se VAG esista lungo un continuum di gravità PVD; [8,16] una questione molto dibattuta in letteratura.[17,19]

Ci sono prove che suggeriscono che la disfunzione della PFM sia una caratteristica del PVD anche in assenza di VAG.[7-15,20] Quando valutate attraverso la palpazione intravaginale, le donne con PVD (senza VAG) presentano un tono PFM più elevato (ovvero, maggiore resistenza a un allungamento manuale passivo delle PFM), difficoltà a rilassare le loro PFM dopo una contrazione e una minore forza PFM rispetto alle donne asintomatiche .[7-9] Tuttavia la forza e il tono classificati dalla palpazione sono soggettivi e gli studi sono stati eseguiti senza accecare il valutatore. Alcuni di questi risultati della palpazione sono stati confermati mediante elettromiografia (EMG), tra cui un'attivazione tonica PFM superiore al normale, [14,21,22] scarsa capacità di ottenere una contrazione PFM [10], ridotta capacità di rilassare le PFM dopo l'attivazione [4 ], e/o scarsa capacità di sostenere un livello di attivazione coerente sulla contrazione volontaria della PFM,[10,15,23], ma questi ultimi risultati sono stati confutati da altri.[9,20,24-26] Sebbene esista questa evidenza più obiettiva, gli studi sul coinvolgimento della PFM nella PVD utilizzando l'EMG sono stati piccoli (n<12), hanno comportato un alto rischio di parzialità [27] e gli autori hanno spesso omesso di riferire se le donne con PVD avessero una VAG concomitante, perpetuando la mancanza di chiarezza sulla diagnosi.

Infatti, è spesso difficile determinare all'esame clinico se VAG è presente o meno nelle donne con PVD [3] e il nuovo Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5) omette qualsiasi distinzione tra PVD e VAG, riferendosi ad entrambi come disturbo della penetrazione del dolore genito-pelvico (GPPPD17,21). Tuttavia, il coinvolgimento della PFM nella PVD che è accompagnato da VAG (PVD+VAG) può essere distinto dalla disfunzione della PFM nella PVD senza VAG concomitante. [4,27-31] Pur cercando di comprendere la natura del coinvolgimento della PFM nella PVD, rimane prudente valutare le PFM distinguendo tra quelle con PVD+VAG e quelle con solo PVD.[19] Questo studio contribuirà alla nostra conoscenza della natura del coinvolgimento della PFM nel PVD e informerà sulle differenze nel coinvolgimento della PFM tra quelli con solo PVD e quelli con PVD + VAG.

Obiettivi e ipotesi: L'obiettivo generale di questo progetto è determinare se le alterazioni nelle risposte toniche, volontarie, riflesse o comportamentali dello strato superficiale e/o profondo del (PFM) sono implicate in PVD e/o PVD+VAG. Ci sono quattro obiettivi principali con ipotesi associate:

Obiettivo 1: misurare e confrontare la soglia del dolore alla pressione (PPT), la sommatoria temporale (TS) al vestibolo vulvare, il dolore riportato durante il test del tampone e la funzione sessuale.

Ipotesi 1 (a): rispetto ai controlli senza dolore, le donne con PVD e PVD+VAG dimostreranno (a) un maggiore dolore auto-riferito durante il test del tampone. (b) PPT inferiore, (c) TS più elevato e (d) funzione sessuale inferiore.

Obiettivo 2: Misurare l'eccitabilità corticomotoria delle proiezioni ai PFM attraverso potenziali evocati motori (MEP) e periodi di silenzio corticamente mediati (cSP).

Ipotesi 2 (a) Rispetto ai controlli senza dolore, le donne con PVD e PVD + VAG avranno MEP più grandi e cSP più brevi nei muscoli bulbocavernoso, puboviscerale e dello sfintere anale esterno in risposta alla stimolazione magnetica transcranica (TMS) dell'area corticale corrispondenti ai PFM.

Ipotesi 2(b) Le differenze saranno evidenti tra donne con PVD e PVD+VAG.

Obiettivo 3: Misurare l'ampiezza e la tempistica delle risposte EMG alla pressione applicata al vestibolo vulvare e alla parte posteriore della coscia Ipotesi 3 (a): Rispetto ai controlli senza dolore, le donne con PVD e PVD+VAG avranno una maggiore incidenza di risposte anticipatorie (cioè. risposte registrate prima dell'applicazione della pressione) registrate dai muscoli PFM (bulbocavernoso, puboviscerale, sfintere anale esterno) e remoti (trapezio superiore, adduttore dell'anca) quando vengono applicati stimoli di pressione standardizzati alla forcella vaginale posteriore indipendentemente dall'intensità della pressione (bassa vs moderato).

Ipotesi 3 (b): rispetto ai controlli senza dolore, le donne con PVD e PVD + VAG avranno risposte di ampiezza di attivazione muscolare più elevate nei PFM (bulbocavernoso, puboviscerale, sfintere anale esterno) e nei muscoli più remoti (trapezio e muscoli adduttori dell'anca ) dopo l'applicazione di stimoli pressori standardizzati (sia bassi che moderati) alla forchetta vaginale posteriore.

Ipotesi 3 (c): rispetto ai controlli senza dolore, le donne con PVD e PVD+VAG dimostreranno risposte più ampie nei PFM (bulbocavernoso, puboviscerale, sfintere anale esterno) e nei muscoli più remoti (trapezio o adduttori dell'anca) in risposta a pressione applicata alla parte posteriore della coscia.

Obiettivo 4: Misurare l'ampiezza dell'attivazione della PFM a riposo (tonico), durante la contrazione volontaria massima delle PFM e durante una manovra di sforzo (Valsalva) Ipotesi 4: Rispetto ai controlli senza dolore, le donne con PVD e PVD+VAG dimostrare (a) maggiore attivazione tonica della PFM, (b) maggiore attivazione della PFM durante gli sforzi di sforzo (dissinergia) e (c) minore attivazione della PFM alla massima contrazione volontaria.

Novità e contributi all'avanzamento delle conoscenze: attraverso questo studio, verrà generato un quadro completo delle menomazioni neuromuscolari nelle PFM associate a PVD. Attraverso l'obiettivo 1 ci si aspetta di trovare nelle donne con PVD e PVD + VAG, un maggiore dolore auto-riferito durante il test del tampone, una soglia del dolore alla pressione più bassa, una sommatoria temporale più alta e una funzione sessuale inferiore rispetto al gruppo di controllo. Nessuno studio ha studiato l'eccitabilità corticomotoria delle proiezioni alle PFM attraverso la TMS. Attraverso l'Obiettivo 2 si prevede di trovare differenze nell'eccitabilità corticomotoria alle PFM, evidenziate da MEP di maggiore ampiezza e cSP di durata più breve, tra donne con e senza PVD, nonché differenze nell'entità dell'aumentata eccitabilità corticomotoria alle PFM tra PVD e PVD +VAG. Inoltre, nessuno studio ha valutato se le differenze osservate nelle risposte toniche o fasiche delle PFM tra donne con PVD e controlli siano presenti a causa o in previsione del dolore. Studi di Van Lunsen & Ramakers [32], Reissing et al. [8] e van der Velde & Everaerd [33] suggeriscono che i PFM rispondono all'ansia generalizzata e in risposta alla visione di scene sessualmente minacciose. È del tutto possibile, e persino probabile, che l'ansia o la paura del dolore possano influenzare i risultati dello studio [4,34]. Attraverso l'Obiettivo 3, saranno valutati i tempi e l'entità dell'attivazione della PFM per determinare se le risposte si verificano in previsione di (ad es. prima) e/o in risposta a stimoli di pressione erogati al vestibolo vulvare. Le ipotesi degli obiettivi 2 e 3 non sono mai state testate prima e ciò avrà un impatto significativo sulla nostra comprensione della fisiopatologia della PVD. Attraverso l'obiettivo 4, ci aspettiamo di confermare i risultati precedenti in letteratura: che le donne con PVD e PVD + VAG dimostreranno una maggiore attivazione tonica della PFM e dissinergia della PFM durante lo sforzo - entrambi funzionalmente correlati all'aumentata eccitabilità corticomotoria.

Se le donne con PVD+VAG mostrano una maggiore eccitabilità corticomotoria rispetto alle donne con solo PVD, questa scoperta sarà un passo importante verso la comprensione di PVD e PVD+VAG come condizioni separate e porrà le basi per diagnosi migliori e trattamenti mirati come la TMS ripetitiva35 e farmaci neurotropici.[36] Inoltre, gli interventi che hanno mostrato alcune prove di efficacia [37] tra cui stretching, [9,38,39] agopuntura, [40] iniezione di Botox, [41,42] e terapia cognitivo comportamentale [39] possono essere migliorati combinandoli con nuovi interventi che si concentrano sull'inibizione corticomotoria. L'impatto di eventuali interventi nuovi ed esistenti sull'eccitabilità corticomotoria può, a sua volta, essere valutato utilizzando gli approcci di valutazione innovativi ma accessibili sviluppati attraverso questo lavoro.

A scopo descrittivo, verranno applicati cinque questionari online per valutare la funzione sessuale [43,44], il dolore [45] il dolore catastrofico [46], la depressione/ansia [47,48] e la sensibilizzazione centrale [49].

La valutazione sarà programmata entro la settimana successiva all'inizio dell'ultimo ciclo mestruale femminile per tenere conto delle variazioni cicliche delle soglie motorie e sensoriali [50] e in un momento conveniente.