Какова природа поражения мышц тазового дна при диспареунии?

Несмотря на высокую распространенность, об этиологии диспареунии известно немного. Диспареунию часто подразделяют по локализации (общая или конкретная область) и по стимулу, вызывающему боль (спровоцированная или спонтанная). Таким образом, ЗОСТ характеризуется сильной острой и/или жгучей болью, ощущаемой у входа во влагалище (т.е. в преддверии вульвы) при надавливании на эту область (т.е. спровоцировано). [2] ЗОСТ считается наиболее распространенной причиной диспареунии у женщин в пременопаузе, с распространенностью около 12% женщин, [1], в то время как о нем недостаточно сообщается из-за стигмы, смущения и стыда. [6] Считается, что среди женщин, обращающихся за вмешательством по поводу ЗОСТ, непроизвольная активация PFM играет значительную роль в возникновении и/или поддержании боли. [7-15] Действительно, ЗОСТ иногда сопровождается интенсивным непроизвольным сокращением тазобедренных суставов [3], называемым вагинизмом (ВАГ). Тем не менее, неизвестно, являются ли PVD и VAG разными формами, или существует ли VAG в некотором континууме тяжести PVD; [8,16] предмет многочисленных споров в литературе.[17,19]

Имеются данные, свидетельствующие о том, что дисфункция PFM является признаком ЗОСТ даже при отсутствии VAG [7-15,20]. При оценке посредством интравагинальной пальпации у женщин с ЗОСТ (без ВАГ) отмечается более высокий тонус PFM (т. е. большее сопротивление пассивному ручному растяжению PFM), трудности с расслаблением их PFM после сокращения и более низкая сила PFM по сравнению с бессимптомными женщинами. .[7-9] Тем не менее сила и тонус, оцениваемые при пальпации, являются субъективными, и исследования проводились без ослепления оценщика. Некоторые из этих результатов пальпации были подтверждены с помощью электромиографии (ЭМГ), в том числе более высокая, чем обычно, тоническая активация PFM, [14,21,22], плохая способность достигать сокращения PFM [10], нарушение способности расслаблять PFM после активации [4]. ] и / или плохая способность поддерживать постоянный уровень активации при произвольном сокращении PFM [10, 15, 23], однако последние результаты были опровергнуты другими [9, 20, 24-26]. Хотя эти более объективные данные существуют, исследования вовлечения ПФМ в ЗОЗ с использованием ЭМГ были небольшими (n<12), имели высокий риск систематической ошибки [27], и авторы часто не сообщали о наличии у женщин с ЗОЗ сопутствующей ВАГ, что увековечивает отсутствие ясности в диагнозе.

Действительно, при клиническом обследовании часто бывает трудно определить, присутствует ли ВАГ у женщин с ЗЗВ [3], а новое Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-5) опускает какое-либо различие между ЗЗВ и ВАГ, ссылаясь как на как расстройство проникновения генитальной тазовой боли (GPPPD17,21). Тем не менее, поражение PFM при PVD, которое сопровождается VAG (PVD+VAG), может отличаться от дисфункции PFM при PVD без сопутствующей VAG. [4,27-31] Пытаясь понять природу участия PFM в PVD, по-прежнему разумно оценивать PFM, проводя различие между людьми с PVD + VAG и людьми с одним PVD. [19] Это исследование внесет свой вклад в наши знания о природе вовлечения PFM в PVD, а также проинформирует о различиях в вовлечении PFM между пациентами только с PVD и теми, у кого PVD + VAG.

Цели и гипотезы: Общая цель этого проекта состоит в том, чтобы определить, связаны ли изменения тонических, произвольных, рефлекторных или поведенческих реакций поверхностного и/или глубокого слоя (PFMs) с PVD и/или PVD+VAG. Есть четыре основные цели с соответствующими гипотезами:

Цель 1: Измерить и сравнить порог болевой чувствительности при надавливании (PPT), временную сумму (TS) в преддверии вульвы, боль, сообщаемую во время теста с тампоном, и сексуальную функцию.

Гипотеза 1 (а): По сравнению с контрольной группой без боли, женщины с ЗОСТ и ЗОЗ + ВАГ будут демонстрировать (а) более сильную боль во время тампонного теста, о которой они сообщают самостоятельно. (b) более низкий PPT, (c) более высокий TS и (d) более низкая сексуальная функция.

Цель 2: Измерить кортикомоторную возбудимость проекций на PFMs через моторные вызванные потенциалы (MEP) и периоды молчания, опосредованные корой (cSP).

Гипотеза 2(a) По сравнению с контрольной группой без боли у женщин с ЗОСТ и ЗОЗ+ВАГ будут более крупные МВП и более короткие КПТ в бульбокавернозных, лонно-висцеральных и наружных мышцах анального сфинктера в ответ на транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) кортикальной области. соответствующие ПФМ.

Гипотеза 2(b) Различия будут очевидны между женщинами с ЗОСТ и ЗОЗ+ВАГ.

Цель 3: Измерить амплитуду и время ЭМГ-ответов на давление, оказываемое на преддверие вульвы и заднюю поверхность бедра. Гипотеза 3 (а): По сравнению с контрольной группой, не испытывающей боли, у женщин с ЗОЗ и ЗОЗ+ВАГ чаще возникают предвосхищающие реакции. (т.е. реакции, регистрируемые до применения давления), регистрируемые от PFM (бульбокавернозная, лобково-висцеральная, наружный анальный сфинктер) и отдаленных (верхняя трапециевидная мышца, приводящая бедро) мышц при воздействии стандартизированных стимулов давлением на задний фуршет влагалища независимо от интенсивности давления (низкая против умеренного).

Гипотеза 3 (b): По сравнению с контрольной группой без боли, у женщин с ЗОСТ и ЗОЗ+ВАГ будет более высокая амплитуда активации мышц в малоберцовой кости (бульбокавернозная, лобково-висцеральная, наружный анальный сфинктер) и в более отдаленных мышцах (трапециевидная мышца и приводящие мышцы бедра). ) после применения стандартизированных стимулов давления (как низкого, так и умеренного) к задней стенке влагалища.

Гипотеза 3 (c): По сравнению с контрольной группой без боли, женщины с ЗОСТ и ЗОЗ+ВАГ будут демонстрировать более выраженную реакцию в тазобедренных суставах (бульбокавернозная, лобково-висцеральная, наружный анальный сфинктер) и в более отдаленных мышцах (трапециевидная мышца или приводящие мышцы бедра) в ответ на давление, оказываемое на заднюю поверхность бедра.

Цель 4: Измерить амплитуду активации PFM в состоянии покоя (тонический), во время произвольного сокращения PFM с максимальным усилием и во время пробы Вальсальвы. демонстрируют (а) более высокую тоническую активацию PFM, (b) большую активацию PFM во время напряжения (диссинергия) и (c) более низкую активацию PFM при максимальном произвольном сокращении.

Новизна и вклад в развитие знаний: благодаря этому исследованию будет получена исчерпывающая картина нервно-мышечных нарушений в ПФМ, связанных с ЗОСТ. В рамках Цели 1 ожидается, что у женщин с ЗОСТ и ЗОЗ+ВАГ будет наблюдаться более выраженная боль при проведении тампонной пробы, более низкий порог болевой чувствительности при надавливании, более высокая временная сумма и более низкая сексуальная функция по сравнению с контрольной группой. Ни в одном исследовании не изучалась кортикомоторная возбудимость проекций на ПФМ посредством ТМС. Ожидается, что благодаря Цели 2 будут обнаружены различия в кортикомоторной возбудимости в отношении PFM, о чем свидетельствуют высокоамплитудные MEP и более короткая продолжительность cSP, между женщинами с и без PVD, а также различия в степени повышенной кортикомоторной возбудимости в отношении PFM между PVD и PVD. +ВАГ. Также ни одно исследование не оценивало, присутствуют ли различия, наблюдаемые в тонических или фазовых реакциях PFM между женщинами с ЗОСТ и контрольной группой, из-за или в ожидании боли. Исследования Van Lunsen и Ramakers [32], Reissing et al. [8] и van der Velde & Everaerd [33] предполагают, что PFM реагируют на генерализованную тревогу и в ответ на просмотр сексуально угрожающих сцен. Вполне возможно и даже вероятно, что тревога или боязнь боли могут влиять на результаты исследования [4,34]. В рамках Цели 3 будут оцениваться время и величина активации PFM, чтобы определить, происходят ли ответы в ожидании (т.е. до) и/или в ответ на стимуляцию давлением в преддверии вульвы. Гипотезы целей 2 и 3 никогда ранее не проверялись, и это окажет значительное влияние на наше понимание патофизиологии ЗОСТ. Цель 4, как мы ожидаем, подтвердит предыдущие данные, опубликованные в литературе: женщины с ЗОСТ и ЗОЗ+ВАГ будут демонстрировать более высокую тоническую активацию PFM и диссинергию PFM во время напряжения - и то, и другое функционально связано с повышенной кортикомоторной возбудимостью.

Если у женщин с ЗОЗ+ВАГ наблюдается более высокая кортикомоторная возбудимость, чем у женщин только с ЗОЗ, это открытие станет важным шагом к пониманию ЗОЗ и ЗОЗ+ВАГ как отдельных состояний и заложит основу для улучшения диагностики и целенаправленного лечения, такого как повторяющиеся ТМС35 и нейротропные препараты.[36] Кроме того, вмешательства, показавшие некоторые доказательства эффективности [37], включая растяжку, [9,38,39] иглоукалывание, [40] инъекцию ботокса [41,42] и когнитивно-поведенческую терапию [39], можно усилить, объединив их с новые вмешательства, которые сосредоточены на кортикомоторном торможении. Влияние любых новых, а также существующих вмешательств на кортикомоторную возбудимость, в свою очередь, может быть оценено с использованием инновационных, но доступных подходов к оценке, разработанных в ходе этой работы.

В описательных целях будут применяться пять онлайн-опросников для оценки сексуальной функции [43,44], боли [45], катастрофической боли [46], депрессии/тревоги [47,48] и центральной сенсибилизации [49].

Оценка будет запланирована в течение недели после начала последнего менструального цикла женщины для учета циклических изменений моторных и сенсорных порогов [50] и в удобное время.