Jaka jest natura zaangażowania mięśni dna miednicy w dyspareunię?

Pomimo dużej częstości występowania, niewiele wiadomo na temat etiologii dyspareunii. Dyspareunia jest często dzielona według lokalizacji (uogólniona vs. określony region) oraz bodźca wywołującego ból (sprowokowany vs. spontaniczny). Jako taka, PVD charakteryzuje się silnym ostrym i/lub piekącym bólem odczuwanym przy wejściu do pochwy (tj. sprowokowany). [2] PVD jest uważana za najczęstszą przyczynę dyspareunii u kobiet przed menopauzą, z przewagą około 12% kobiet, [1] podczas gdy pozostaje niedostatecznie zgłaszana ze względu na stygmatyzację i wstyd. [6] Uważa się, że wśród kobiet, które szukają interwencji z powodu PVD, mimowolna aktywacja PFM odgrywa znaczącą rolę w powstawaniu i/lub utrzymywaniu się bólu. [7-15] Rzeczywiście, PVD czasami towarzyszy intensywny, mimowolny skurcz PFM [3], określany jako pochwica (VAG). Jednak nie wiadomo, czy PVD i VAG są odrębnymi jednostkami, czy też VAG istnieje wzdłuż pewnego kontinuum dotkliwości PVD; [8,16] przedmiotem wielu dyskusji w literaturze. [17,19]

Istnieją dowody sugerujące, że dysfunkcja PFM jest cechą PVD nawet przy braku VAG.[7-15,20] W badaniu palpacyjnym dopochwowym kobiety z PVD (bez VAG) mają wyższy ton PFM (tj. większą odporność na bierne ręczne rozciąganie PFM), trudności w rozluźnieniu PFM po skurczu i niższą siłę PFM w porównaniu z kobietami bezobjawowymi .[7-9] Jednak siła i ton oceniane przez badanie palpacyjne są subiektywne, a badania przeprowadzono bez zaślepiania osoby oceniającej. Niektóre z tych wyników badań palpacyjnych zostały potwierdzone za pomocą elektromiografii (EMG), w tym wyższa niż normalnie aktywacja toniczna PFM [14,21,22] słaba zdolność do uzyskania skurczu PFM [10], upośledzona zdolność do rozluźnienia PFM po aktywacji [4 ] i/lub słaba zdolność do utrzymania stałego poziomu aktywacji przy dobrowolnym skurczu PFM,[10,15,23] jednak te ostatnie ustalenia zostały obalone przez innych.[9,20,24-26] Chociaż istnieją bardziej obiektywne dowody, badania nad zaangażowaniem PFM w PVD przy użyciu EMG były niewielkie (n<12), wiązały się z dużym ryzykiem błędu systematycznego [27], a autorzy często nie informowali, czy kobiety z PVD miały jednocześnie VAG, utrwalające brak jasności wokół diagnozy.

Rzeczywiście, często trudno jest ustalić na podstawie badania klinicznego, czy VAG jest obecny u kobiet z PVD [3], a nowy Podręcznik diagnostyczno-statystyczny zaburzeń psychicznych (DSM-5) pomija jakiekolwiek rozróżnienie między PVD i VAG, odnosząc się zarówno do jako zaburzenie penetracji bólu narządów płciowych i miednicy (GPPPD17,21). Jednak zaangażowanie PFM w PVD, któremu towarzyszy VAG (PVD+VAG), może różnić się od dysfunkcji PFM w PVD bez jednoczesnego VAG. [4,27-31] Próbując zrozumieć naturę zaangażowania PFM w PVD, rozsądnie jest oceniać PFM, rozróżniając te z PVD + VAG i te z samą PVD. [19] Badanie to przyczyni się do naszej wiedzy na temat natury zaangażowania PFM w PVD i poinformuje o różnicach w zaangażowaniu PFM między osobami z samą PVD a tymi z PVD + VAG.

Cele i hipotezy: Ogólnym celem tego projektu jest ustalenie, czy zmiany w reakcjach tonicznych, dobrowolnych, odruchowych lub behawioralnych powierzchownej i/lub głębokiej warstwy (PFM) są związane z PVD i/lub PVD+VAG. Istnieją cztery główne cele z powiązanymi hipotezami:

Cel 1: Zmierzyć i porównać próg bólu uciskowego (PPT), Sumowanie czasowe (TS) w przedsionku sromu, ból zgłaszany podczas testu tamponowego oraz funkcje seksualne.

Hipoteza 1 (a): W porównaniu z grupą kontrolną bez bólu, kobiety z PVD i PVD+VAG wykażą (a) większy zgłaszany przez siebie ból podczas testu tamponowego. (b) niższy PPT, (c) wyższy TS i (d) niższe funkcje seksualne.

Cel 2: Zmierzyć kortykomotoryczną pobudliwość projekcji do PFM poprzez motoryczne potencjały wywołane (MEP) i korowo-pośredniczone okresy ciszy (cSP).

Hipoteza 2(a) W porównaniu z grupą kontrolną bez bólu, kobiety z PVD i PVD+VAG będą miały większe MEP i krótsze cSP w mięśniach opuszkowo-jamistych, łonowo-trzewnym i zewnętrznym zwieraczu odbytu w odpowiedzi na przezczaszkową stymulację magnetyczną (TMS) obszaru korowego odpowiadające PFM.

Hipoteza 2(b) Różnice będą oczywiste między kobietami z PVD i PVD+VAG.

Cel 3: Zmierzenie amplitudy i czasu odpowiedzi EMG na nacisk wywierany na przedsionek sromu i tylną część uda Hipoteza 3 (a): W porównaniu z grupą kontrolną bez bólu, u kobiet z PVD i PVD+VAG częściej występuje reakcja wyprzedzająca (tj. rejestrowane przed zastosowaniem nacisku) rejestrowane z mięśni PFM (opuszkowo-jamistych, łonowo-trzewnych, zwieracza zewnętrznego odbytu) i odległych (górny czworoboczny, przywodziciel biodra) po zastosowaniu standaryzowanych bodźców uciskowych na tylną czwórkę pochwy niezależnie od intensywności nacisku (niski kontra umiarkowane).

Hipoteza 3 (b): W porównaniu z grupą kontrolną bez bólu, kobiety z PVD i PVD+VAG będą miały wyższe reakcje amplitudy aktywacji mięśni w PFM (opuszkowo-jamistym, łonowo-trzewnym, zewnętrznym zwieraczu odbytu) oraz w bardziej oddalonych mięśniach (mięśnie czworoboczne i przywodziciele bioder) ) po zastosowaniu standaryzowanych bodźców uciskowych (zarówno niskich, jak i umiarkowanych) na tylną czwórkę pochwy.

Hipoteza 3 (c): W porównaniu z grupą kontrolną bez bólu, kobiety z PVD i PVD+VAG wykażą silniejsze odpowiedzi w PFM (opuszkowo-jamistym, łonowo-trzewnym, zewnętrznym zwieraczu odbytu) oraz w bardziej oddalonych mięśniach (mięśnie czworoboczne lub przywodziciele bioder) w odpowiedzi na nacisk wywierany na tylną część uda.

Cel 4: Zmierzyć amplitudę aktywacji PFM w spoczynku (toniczny), podczas dobrowolnego skurczu PFM przy maksymalnym wysiłku i podczas manewru wysiłkowego (Valsalva) Hipoteza 4: W porównaniu z grupą kontrolną bez bólu, kobiety z PVD i PVD+VAG będą wykazać (a) wyższą toniczną aktywację PFM, (b) większą aktywację PFM podczas wysiłków wysiłkowych (dyssynergia) oraz (c) niższą aktywację PFM przy maksymalnym dobrowolnym skurczu.

Nowość i wkład w rozwój wiedzy: Dzięki temu badaniu zostanie wygenerowany kompleksowy obraz zaburzeń nerwowo-mięśniowych w PFM, które są związane z PVD. Oczekuje się, że dzięki Celowi 1 u kobiet z PVD i PVD+VAG większy zgłaszany przez nich ból podczas testu tamponowego, niższy próg bólu uciskowego, wyższe sumowanie czasowe i niższe funkcje seksualne w porównaniu z grupą kontrolną. Żadne badanie nie badało pobudliwości korowo-motorycznej projekcji do PFM przez TMS. Oczekuje się, że dzięki Celowi 2 zostaną znalezione różnice w pobudliwości korowo-ruchowej do PFM, potwierdzone przez MEP o wyższej amplitudzie i krótszy czas trwania cSP, między kobietami z PVD i bez, jak również różnice w zakresie zwiększonej pobudliwości korowo-ruchowej do PFM między PVD i PVD +VAG. Również żadne badanie nie oceniało, czy różnice obserwowane w odpowiedziach tonicznych lub fazowych PFM między kobietami z PVD a grupą kontrolną są obecne z powodu lub w oczekiwaniu na ból. Badania Van Lunsena i Ramakersa [32], Reissinga i in. [8] oraz van der Velde i Everaerd [33] sugerują, że PFM reagują na uogólniony lęk oraz w odpowiedzi na oglądanie scen zagrażających seksualnie. Jest całkiem możliwe, a nawet prawdopodobne, że lęk lub lęk przed bólem mogą wpływać na wyniki badań [4,34]. W ramach Celu 3 czas i wielkość aktywacji PFM zostaną ocenione w celu ustalenia, czy reakcje występują w oczekiwaniu (tj. przed) i/lub w odpowiedzi na bodźce uciskowe dostarczane do przedsionka sromu. Hipotezy w ramach Celów 2 i 3 nigdy wcześniej nie były testowane, a zrobienie tego będzie miało znaczący wpływ na nasze zrozumienie patofizjologii PVD. Oczekujemy, że dzięki Celowi 4 potwierdzimy wcześniejsze ustalenia z literatury: kobiety z PVD i PVD+VAG będą wykazywać wyższą toniczną aktywację PFM i dyssynergię PFM podczas wysiłku – oba funkcjonalnie związane ze zwiększoną pobudliwością korowo-ruchową.

Jeśli kobiety z PVD+VAG wykazują wyższą pobudliwość korowo-ruchową niż kobiety z samą PVD, odkrycie to będzie dużym krokiem w kierunku zrozumienia PVD i PVD+VAG jako odrębnych schorzeń i przygotuje grunt pod udoskonaloną diagnostykę i ukierunkowane leczenie, takie jak powtarzające się TMS35 i leki neurotropowe.[36] Ponadto, interwencje, które wykazały pewne dowody na skuteczność [37], w tym rozciąganie, [9,38,39] akupunktura, [40] zastrzyki z botoksu [41,42] i terapia poznawczo-behawioralna [39], można wzmocnić, łącząc je z nowe interwencje, które koncentrują się na hamowaniu kortykomotorycznym. Wpływ wszelkich nowych, jak również istniejących interwencji na pobudliwość korowo-ruchową można z kolei ocenić za pomocą innowacyjnych, ale dostępnych metod oceny opracowanych w ramach tej pracy.

W celach opisowych zostanie zastosowanych pięć kwestionariuszy on-line do oceny funkcji seksualnych [43,44], bólu [45] bólu katastroficznego [46], depresji/lęku [47,48] oraz sensytyzacji ośrodkowej [49].

Ocena zostanie zaplanowana w ciągu tygodnia następującego po rozpoczęciu ostatniego cyklu miesiączkowego u kobiet, aby uwzględnić cykliczne zmiany progów ruchowych i czuciowych [50] oraz w dogodnym czasie.