非缺血性扩张型心肌病的心律失常风险分层 (ReCONSIDER)
非缺血性扩张型心肌病的心律失常风险分层：ReCONSIDER 研究。一种两步、多因素、包含电生理学的方法
非缺血性扩张型心肌病是一种异质性疾病，通常与心源性猝死率增加有关。 尽管已经提出了许多算法，但风险分层仍然不是最理想的，目前仅推荐对左心室功能不佳的患者使用植入式心律转复除颤器。 然而，大多数心源性猝死病例发生在早期阶段，患者的左心室功能和运动能力相对保留，目前尚无装置治疗的指征。 一些非侵入性危险因素与心律失常风险增加有关，包括临床病史（晕厥）、影像学（心脏磁共振成像中的纤维化和超声心动图中的左心室尺寸）和心电图参数（心室心律失常负荷、晚电位、心率变异性和复极化）异常）。
研究人员假设，评估缺血性心脏病患者更复杂的分层算法的研究令人鼓舞的发现可以外推到非缺血性扩张型心肌病患者。 因此，将非侵入性风险因素与程序性心室刺激相结合可能会更准确地对此类患者进行风险分层。 在这方面，前瞻性观察性多中心 ReCONSIDER 研究旨在以分层、多因素的方法整合非缺血性扩张型心肌病心律失常风险分层的几种方法，其中非侵入性风险因素与电生理学研究相结合。 这种方法可能为非缺血性扩张型心肌病患者的更全面的风险分层算法铺平道路，从而导致更合理的设备治疗，并最终降低死亡率。
研究概览
详细说明
研究假设 除了 LVEF 之外，迫切需要重新考虑 DCMP 患者的风险分层方法，以便确定可从 ICD 中获益的高心律失常风险亚组。 这项任务可以通过成像和/或非侵入性、心电图相关的风险分层技术来实现。 在这个方向上，研究人员最近引入了一种两步多因素、无创心电图发现，导致程序性心室刺激 (PVS)、电生理学研究 (EP) 在内的方法，以修正和保护真正高风险的心肌梗死后 (MI) LVEF≥40%的冠心病患者。 基于以下事实：无论左心室收缩功能障碍的程度或/和是否存在复杂的心室异搏，那些在 PVS 上可诱发持续性室性心动过速/颤动 (VT/Vf) 的 DCMP 患者最有可能接受适当的 ICD 治疗, 研究人员现在在 DCMP 人群中提出类似的两步、多因素、无创、包含 EP 的方法，相对保留（35%<LVEF≤50% - A 组）或减少（LVEF≤35% - B 组）心室收缩功能。 这种方法的核心在于 NIRF 检测致心律失常的可能性和侵入性 PVS 确定它是否转化为临床心律失常的前提，结合前者的敏感性和后者的特异性。
假设这种方法将导致 i。在 35%<LVEF≤50% 的 DCMP 患者中检测到一个高风险亚组，该亚组将在总死亡率方面受益于 ICD（考虑到他们的非 SCD 死亡率较低，因为他们处于早期心力衰竭阶段，相对保留收缩功能） ii。 将 LVEF≤35% 的队列分层为清晰可辨的心律失常风险水平组，最低组的患者总死亡率主要是由于心力衰竭相关死亡和潜在 ICD 优势被潜在并发症抵消。
- 人群和方法 ReCONSIDER 是一项多中心、前瞻性观察性试验，旨在招募希腊 17 个主要电生理学中心的 DCMP 患者。 所有设备的报销将由希腊政府提供。 这项研究是在希腊心脏病学会的赞助下进行的，该学会的安全服务器将维护在线患者数据库。 相关部分描述了纳入和排除标准。
A. 端点 i. 主要终点：主要心律失常事件（MAE）发生（ICD激活±心源性猝死±持续性室性心动过速/心室颤动）ii。 次要终点：死亡率（全因和心力衰竭相关）- 心力衰竭相关住院- 器械相关并发症（包括口袋和铅相关感染，以及不适当的治疗） B. 分层和治疗 i. NIRFs
将评估是否存在以下 NIRF：
- 在没有典型的迷走神经介导事件的前驱症状的情况下有晕厥和/或晕厥先兆的病史
- 超声心动图显示 LV 舒张末期直径 >60mm
- LGE 存在（定性方法 - 二分值）
- 24 小时心电图 >30 次室性早搏/小时
- 24 小时心电图显示非持续性室性心动过速
- 2/3 的晚期电位阳性标准，无论是传统的还是改良的43
- QTc 源自 24 小时心电图 >440ms（男性）或 >450ms（女性）44 根据 Fridericia 公式，来自 3 个伪正交导联中记录的信号
- 2 个动态心电图通道中的动态 T 波电交替≥65μV20, 45
- 动态心电图正常RR间期的标准差≤75ms
- 减速能力≤4.5ms且心率湍流起始≥0%且心率湍流斜率≤2.5ms46 ii. 心脏 MRI 方案 心脏 MRI 方案将包含以下内容： 所有招募的患者将在 1.5 特斯拉系统中接受 cMRI。 cMRI 的所有站点都满足参与试验的专业知识和设备的要求。 每个参与中心都得到了各自伦理委员会的批准。 将使用专用计算机软件进行分析。
测量将包括舒张末期和收缩末期右心室和左心室容积、两个心室的射血分数，并将通过分析在两个心室上进行的电影序列来提供。 将在舒张末期和收缩末期绘制心内膜和心外膜的轮廓，以定义舒张末期和收缩末期容积，以及随后的 LV 每搏输出量、射血分数和心肌质量。 所有参数都将索引到体表面积。
此外，心脏 MRI 研究将包括钆输注后的晚期图像，使用反转恢复序列，晚期钆增强区域表示为左心室质量的百分比。 LGE 在任何程度上的存在都将构成 NIRF 存在方面的积极研究。 LGE 定位和模式也将被记录下来以供进一步分析。
三. 程序化心室刺激方案 PVS 方案将包括从 2 个不同的右心室部位（最好是心尖和流出道）引入的最多 3 种额外刺激。 这些 extrastimuli 将遵循由 6 个刺激组成的驱动链，在第一个站点有 2 个周期长度（550 毫秒和 400 毫秒），在第二个站点有一个周期长度（400 毫秒）。 额外刺激之间的耦合间隔将缩短 10 毫秒间隔，直到达到不应性或 200 毫秒的间隔 - 以先发生者为准。 此外，手术完成后，β-激动剂输注（异丙肾上腺素）将以 1-4 微克/分钟的速率开始。 一旦基线心率增加到 >120bpm，将重复该协议，使用来自单个站点的 3 次额外刺激，驱动训练周期长度为 400 毫秒。 如果在任何阶段诱发单形性室性心动过速（VT - 持续时间 > 30 秒 - 或由于血流动力学不稳定而需要终止）或心室颤动 (Vf)，则患者将被视为可诱发且方案提前终止。
四.患者群体
基于以上内容，将有 6 个患者亚组可供比较：
- A 组患者 - 35%<LVEF≤50% 1-A 组：不存在 NIRF - 未执行 PVS 2-A 组：存在至少一个 NIRF - PVS 时不可诱导 (VT/Vf)。 第 3-A 组：至少存在一个 NIRF - 可在 PVS 上诱导
- B 组患者 - LVEF≤35% 1-B 组：不存在 NIRF - PVS 不可诱导 2-B 组：至少存在一个 NIRF - PVS 不可诱导 3-B 组：PVS 可诱导 v. 设备分配和编程根据现行国际指南4，所有 B 组患者将接受 ICD/CRT-D 设备，所有 3-A 组患者（PVS 可诱发 VT/Vf）将接受 ICD。 将在没有 ICD 装置的情况下观察 1-A 组和 2-A 组（分别为低风险和中等风险）患者。 设备编程将是统一的，并将包括 2 个具有长检测间隔的检测区，以减少不适当的电击并增加事件对应于中止 SCD 的可能性，49。 更具体地说，将实施与 PRESERVE EF 试验相同的方法，室性心动过速治疗周期长度设置为 270-330 毫秒，检测间隔数设置为 32。 心室颤动治疗周期长度将设置为 <270 毫秒，检测间隔数为 24 次中的 18 次。 在具有时间编程的设备中，将使用相同的周期长度，但对于室性心动过速范围内的 CL，间隔将设置为 7 秒，对于心室颤动范围内的 CL，间隔将设置为 2.5 秒。 室性心动过速治疗将包括多次尝试抗心动过速起搏，然后尝试逐渐增加能量的复律。 将实施高能电击以终止心室颤动。
六.随访和统计 根据之前的研究（Gatzoulis 等人的研究随访 46.9 个月，Halliday 等人的研究随访 55.2 个月），4 年或 48 个月的随访似乎是一个合理的选择。 患者将在入组时、第 30 天以及之后每 180 天接受一次评估，直至审查或跟进完成。 将评估所有 CRT 设备携带者的双心室起搏百分比（目标 >95%）。 在设备激活和临床事件的情况下，将安排额外的访问。
E. 功率分析 i.假设 因此，预计 60% 的 A 组患者未检测到 NIRF（1-A 组），30% 的患者至少存在一种 NIRF 但在 PVS 上不可诱导（2-A 组），10% 的患者均具有 NIRF (s) 存在并可被诱导。 另一方面，预计 10% 的 B 组患者既没有 NIRF 又是不可诱导的（1-B 组），60% 的患者在不可诱导的情况下至少有 1 个 NIRF（2-B 组），30% 的患者有NIRF(s) 存在并且可诱导（3-B 组）。
研究人员假设相应的 MAE 发生率从高达 50%（3-B 组，年发生率 12.5%）到 25%（3-A 组，年发生率 8.3% - 与观察到的 8.2% 年发生率相似）在 PRESERVE EF 研究的高风险队列中），10%（2-B 组 - 年发病率 2.5%）甚至 0%（1-A 和 1-B 组），在高、中和低风险中组，分别。
二.样本量计算 基于以上假设，功效分析表明，为了在显着性水平（α）0.05 下达到 80% 功效（β=0.2），分配比例为[高风险亚组对所有组患者，即亚组 3：(1+2+3) of 0.1 对于 A 组患者 (35%<LVEF≤50%)]，将需要在调整预计的 10% 损失后进行跟进，并在发生一半时进行中期分析预期的主要心律失常事件 (MAE)，招募 450 名 A 组患者，以证明研究假设的正确性，即在 LVEF 相对保留的 DCMP 人群中，两步多因素无创 EP 包含风险分层方法的有效性经过 4 年的跟进后，确定那些具有 MAE 高风险的人。
关于 B 组，基于先前类似研究的令人鼓舞的发现，将采用具有高统计显着性和统计功效水平（分别为 0.001 和 0.05）的优势方法，以确保在无 MAE 生存方面具有显着优势低风险和中风险 1-B 和 2-B 与高风险 3-B 亚组。 因此，考虑到相互竞争的死亡率和装置植入风险，基于两步风险分层方法停止 ICD 治疗不应影响总生存期。 这导致 [0.3 - 3-B/(1-B+2-B) 的分配比率] 需要 225 名患者的样本量，在 48 个月的时间内进行随访，再次调整预计损失和中期分析.
4. 讨论 所提出的分层、多因素、包含 PVS 的两步法旨在将 NIRF 检测和 PVS 可诱导性的优点与研究设计相结合，从而对各种 NIRF 以及 NIRF 与组合算法之间的预后准确性进行关键比较。 此外，ReCONSIDER 方法可能优于目前受到高度关注的 cMRI 替代方案，因为与异常基质相关的潜在电不稳定性也将被考虑在内（评估晚期电位、心室期前收缩、心室非持续性心动过速存在），具有更多方面还考虑了心律失常发生（复极化异常，交感神经过度驱动），LGE 检测不到。
研究类型
注册 (预期的)
阶段
- 不适用
联系人和位置
学习联系方式
- 姓名：Konstantinos A Gatzoulis, MD
- 电话号码：00306944580369
- 邮箱：kgatzoul@med.uoa.gr
学习地点
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Attica
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Athens、Attica、希腊、11527
- 招聘中
- Hippokrateion General Hospital of Athens
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接触：
- Konstantinos A Gatzoulis, MD
- 电话号码：00306944580369
- 邮箱：kgatzoul@med.uoa.gr
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首席研究员：
- Polychronis Dilaveris, MD
-
首席研究员：
- Petros Arsenos, MD
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首席研究员：
- Christos-Konstantinos Antoniou, MD
-
副研究员：
- Skevos Sideris, MD
-
副研究员：
- Panagiota Flevari, MD
-
副研究员：
- Konstantinos Kappos, MD
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副研究员：
- Themistoklis Maounis, MD
-
副研究员：
- Theofilos Kolettis, MD
-
副研究员：
- Emmanuel Kanoupakis, MD
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副研究员：
- Antonios Sideris, MD
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副研究员：
- Aris Anastasakis, MD
-
副研究员：
- Georgios Efhtimiadis, MD
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副研究员：
- Apostolos Katsivas, MD
-
副研究员：
- Athanasios Kotsakis, MD
-
副研究员：
- Vassilios Vassilikos, MD
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副研究员：
- Nikolaos Fragakis, MD
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副研究员：
- Charalambos Karvounis, MD
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副研究员：
- Emmanouil Simantirakis, MD
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副研究员：
- Panagiotis Korantzopoulos, MD
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副研究员：
- Charalampos Kossyvakis, MD
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副研究员：
- George Hahalis, MD
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副研究员：
- Georgios Leventopoulos, MD
-
首席研究员：
- Konstantinos A Gatzoulis, MD
-
副研究员：
- Athanasios Kordalis, MD
-
副研究员：
- Michael Efremidis, MD
-
副研究员：
- Anna Kostopoulou, MD
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副研究员：
- Ioannis Skiadas, MD
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副研究员：
- Panagiotis Margos, MD
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副研究员：
- Stylianos Paraskevaidis, MD
-
副研究员：
- Konstantinos Paravolidakis, MD
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副研究员：
- Dimitrios Klettas, MD
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副研究员：
- Sophie Mavrogeni, MD
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副研究员：
- Efstathios Iliodromitis, MD
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副研究员：
- Dionysios Kalpakos, MD
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副研究员：
- Kyriakos Lazaridis, MD
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副研究员：
- Vlasios Pyrgakis, MD
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副研究员：
- Aristides Androulakis, MD
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首席研究员：
- Charalambos Vlachopoulos, MD
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首席研究员：
- Dimitrios Tousoulis, MD
-
-
参与标准
资格标准
适合学习的年龄
接受健康志愿者
有资格学习的性别
描述
纳入标准：
必须满足以下所有条件：
- 基于 ESC 提出的标准 1 的扩张型心肌病诊断：基于左心室舒张末期直径或容积 >2SD 大于年龄、性别和体表面积调整后的正常值的扩张，基于左心室射血分数≤50% 的运动功能减退，不可归因加载条件或冠状动脉疾病。 如果 LVEF<45%，其他原因不明且无明显心室扩张，则诊断为运动功能减退、非扩张型 CMP
- 为了排除可逆性心肌炎病例，患者必须在入组前 6 个月以上得到诊断
- 保持窦性心律或阵发性心房颤动，以促进无创风险因素 (NIRF) 存在评估
- 年龄 >18 岁且 <80 岁
- 接受至少 3 个月的最佳药物治疗
排除标准：
如果存在以下任何标准，患者将被排除在研究之外：
- 24 小时动态心电图（PVC 诱发的心肌病）38、39 显着的室性期外收缩负荷（>10,000/24 小时或 >10% PVC），即使在所有药物和/或介入（消融）尝试后仍持续存在
- 永久性房颤
- 中度以上左心瓣膜病
- 在主要冠状动脉的冠状动脉造影 36 中检测到心外膜血管腔狭窄 >70%
- 预期生存期 <12 个月
- 怀孕（计划和意外）
- IIIb 期慢性肾病（估计肾小球滤过率 <30ml/hr）。 这主要与该人群的非心动过速性 SCD 机制（心动过缓/无脉性电活动）40-42 相关，不适合抗心动过速 ICD 干预
- NYHA IV 功能等级
- 参与另一项积极治疗组的研究
- MRI 性能或插入经静脉 ICD 系统的禁忌症
学习计划
研究是如何设计的？
设计细节
- 主要用途：预防
- 分配：非随机
- 介入模型：顺序的
- 屏蔽：没有任何
武器和干预
参与者组/臂 |
干预/治疗 |
|---|---|
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NO_INTERVENTION：LVEF 在 35%-50% 之间，无非侵入性危险因素 (NIRFs)
跟进，不再干预
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NO_INTERVENTION：LVEF 在 35%-50% 之间，存在 NIRF，不可诱导
跟进，不再干预
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ACTIVE_COMPARATOR：LVEF 在 35%-50% 之间，存在 NIRF，可诱导
该组中的所有患者都将接受 ICD
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当认为 LVEF 在 35%-50% 之间的患者以及所有 LVEF 患者的心律失常风险较高时植入 ICD
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SHAM_COMPARATOR：LVEF <35%，不存在 NIRF，不可诱导
该组中的所有患者都将接受 ICD，目的是根据 NIRF 的存在和/或可诱导性比较主要心律失常事件的发生，以及与向所有扩张型心肌病患者提供 ICD 的经典方法相比，是否可以提高风险分层的准确性LVEF<35%
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当认为 LVEF 在 35%-50% 之间的患者以及所有 LVEF 患者的心律失常风险较高时植入 ICD
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SHAM_COMPARATOR：LVEF <35%，存在 NIRF，不可诱导
该组中的所有患者都将接受 ICD，目的是根据 NIRF 的存在和/或可诱导性比较主要心律失常事件的发生，以及与向所有扩张型心肌病患者提供 ICD 的经典方法相比，是否可以提高风险分层的准确性LVEF<35%
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当认为 LVEF 在 35%-50% 之间的患者以及所有 LVEF 患者的心律失常风险较高时植入 ICD
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SHAM_COMPARATOR：LVEF <35%，存在 NIRF，可诱导
该组中的所有患者都将接受 ICD，目的是根据 NIRF 的存在和/或可诱导性比较主要心律失常事件的发生，以及与向所有扩张型心肌病患者提供 ICD 的经典方法相比，是否可以提高风险分层的准确性LVEF<35%
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当认为 LVEF 在 35%-50% 之间的患者以及所有 LVEF 患者的心律失常风险较高时植入 ICD
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研究衡量的是什么？
主要结果指标
结果测量 |
措施说明 |
大体时间 |
|---|---|---|
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主要心律失常事件 (MAE) 发生（ICD 激活 ± 心源性猝死 ± 持续性室性心动过速/心室颤动）
大体时间：48 个月（总随访时间）
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需要 ICD 治疗的持续性室性心律失常 ± 心源性猝死 ± 持续性室性心动过速/心室颤动
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48 个月（总随访时间）
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次要结果测量
结果测量 |
措施说明 |
大体时间 |
|---|---|---|
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死亡率（全因和心力衰竭相关）- 心力衰竭相关住院
大体时间：48 个月（总随访时间）
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全因死亡率，心力衰竭死亡率，由死亡证明确定
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48 个月（总随访时间）
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器械相关并发症
大体时间：48 个月（总随访时间）
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感染 - 口袋和铅相关，以及不适当的治疗。
根据植入医生的报告确定。
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48 个月（总随访时间）
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合作者和调查者
调查人员
- 学习椅：Konstantinos A Gatzoulis, MD、Hippokrateion General Hospital of Athens
研究记录日期
研究主要日期
学习开始 (实际的)
初级完成 (预期的)
研究完成 (预期的)
研究注册日期
首次提交
首先提交符合 QC 标准的
首次发布 (实际的)
研究记录更新
最后更新发布 (实际的)
上次提交的符合 QC 标准的更新
最后验证
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