비허혈성 확장성 심근병증에서 부정맥 위험 계층화 (ReCONSIDER)

1. 연구 가설 ICD의 혜택을 받을 수 있는 부정맥 위험이 높은 하위 그룹을 식별하기 위해 LVEF와 함께 DCMP 환자에 대한 위험 계층화 접근 방식을 긴급히 재고할 필요가 있습니다. 이 작업은 이미징 및/또는 비침습적 ECG 관련 위험 계층화 기술을 통해 달성할 수 있습니다. 이 방향에서 연구자들은 최근 진정으로 위험이 높은 심근 경색 후(MI)를 수정하고 보호하기 위해 프로그래밍된 심실 자극(PVS), 전기생리학 연구(EP) 포함 접근 방식으로 이어지는 2단계 다인성 비침습적 ECG 결과를 도입했습니다. LVEF≥40%인 CAD 환자. PVS에서 지속적인 심실 빈맥/세동(VT/Vf)으로 유도할 수 있는 DCMP 환자는 좌심실 수축 기능 장애의 정도 또는/및 복합 심실 외기의 존재와 상관없이 적절한 ICD 치료를 받을 가능성이 가장 높은 환자라는 사실에 근거합니다. , 조사관은 이제 상대적으로 보존되거나(35%<LVEF≤50% - 그룹 A) 감소된(LVEF≤35% - 그룹 B) DCMP 인구 중에서 유사한 2단계, 다인성, 비침습적, EP 포함 접근법을 제안합니다. 심실 수축 기능. 이 접근법의 핵심은 NIRF가 부정맥 발생 가능성을 감지하고 침습적 PVS가 전자의 민감도와 후자의 특이성을 결합하여 임상 부정맥 발생으로 변환되는지 여부를 확인한다는 전제에 있습니다.

   이 접근법이 i로 이어질 것이라는 가설이 있습니다. 35%<LVEF≤50%인 DCMP 환자 중에서 전체 사망률 측면에서 ICD의 혜택을 받을 수 있는 고위험 하위군 탐지 수축기 기능) ii. LVEF≤35%인 코호트를 명확하게 식별할 수 있는 부정맥 위험 수준 그룹으로 계층화하고, 가장 낮은 환자의 총 사망률은 대부분 심부전 관련 사망 및 잠재적 합병증으로 인해 무효화된 잠재적 ICD 이점으로 인해 발생합니다.

2. 모집단 및 방법 ReCONSIDER는 그리스의 17개 주요 전기생리학 센터에 DCMP 환자를 등록하는 것을 목표로 하는 다기관 전향적 관찰 시험입니다. 모든 장치에 대한 환급은 그리스 국가에서 제공합니다. 이 연구는 Hellenic Cardiology Society의 후원을 받고 있으며, 보안 서버에서 온라인 환자 데이터베이스가 유지됩니다. 포함 및 제외 기준은 관련 섹션에 설명되어 있습니다.

A. 종점 i. 1차 평가변수: 주요 부정맥 사건(MAE) 발생(ICD 활성화 ± 심장 돌연사 ± 지속적인 심실 빈맥/심실 세동) ii. 이차 종료점: 사망률(모든 원인 및 심부전 관련) - 심부전 관련 입원 - 장치 관련 합병증(주머니 및 납 관련 감염 및 부적절한 요법 포함) B. 계층화 및 치료 i. NIRF

다음 NIRF의 존재가 평가됩니다.

1. 미주신경 매개 사건의 전형적인 전구 증상이 없는 실신 및/또는 전실신의 병력
2. 심초음파에서 좌심실 이완기 말단 직경 >60mm
3. LG전자의 존재감(질적 접근 - 이분법적 가치)
4. 24시간 심전도에서 >30 조기 심실 복합체/시간
5. 24시간 심전도에서 지속되지 않는 심실 빈맥의 존재
6. 기존 또는 수정43의 후기 잠재력에 대한 2/3 양성 기준
7. 24시간 심전도에서 파생된 QTc >440ms(남성) 또는 >450ms(여성)44, 3개의 의사 직교 리드에 기록된 신호의 Fridericia 공식에 따라
8. 2개의 홀터 채널20, 45에서 보행 T파 교류 ≥65μV
9. 보행 심전도에서 정상 RR 간격의 표준 편차 ≤75ms
10. 감속 용량 ≤4.5ms 및 심박수 난류 시작 ≥0% 및 심박수 난류 기울기 ≤2.5ms46 ii. 심장 MRI 프로토콜 심장 MRI 프로토콜은 다음을 수반합니다. 모집된 모든 환자는 1.5 테슬라 시스템에서 cMRI를 받게 됩니다. cMRI의 모든 사이트는 시험에 참여할 전문 지식 및 장비 요구 사항을 충족합니다. 각 참여 센터는 해당 윤리 위원회의 승인을 받았습니다. 분석은 전용 컴퓨터 소프트웨어로 수행됩니다.

측정은 이완기말 및 수축기말 우심실 및 좌심실 용적, 양쪽 심실의 박출률로 구성되며 양쪽 심실에서 수행된 시네 시퀀스를 분석하여 제공됩니다. 심내막과 심외막은 이완기말과 수축기말 모두에서 윤곽을 그리며 이완기말과 수축기말 용적을 정의하고 이어서 좌심실 박출량, 박출률 및 심근 질량을 정의합니다. 모든 매개변수는 신체 표면적에 색인화됩니다.

또한, 심장 MRI 연구에는 역회복 시퀀스를 사용하여 가돌리늄 주입 후 후기 이미지가 포함되며 후기 가돌리늄 강화 영역은 좌심실 질량의 백분율로 표시됩니다. 어느 정도 LGE의 존재는 NIRF 존재 측면에서 긍정적인 연구를 구성할 것입니다. 추가 분석을 위해 LGE 현지화 및 패턴도 기록됩니다.

iii. 프로그래밍된 심실 자극 프로토콜 PVS 프로토콜은 2개의 서로 다른 우심실 부위, 바람직하게는 정점 및 유출관에서 도입되는 최대 3개의 추가 자극으로 구성됩니다. 이러한 추가 자극은 첫 번째 사이트에서 2주기 길이(550msec 및 400msec)와 두 번째 사이트에서 단일 주기 길이(400msec)의 6개 자극으로 구성된 드라이브 트레인을 따릅니다. 불응 또는 200msec의 간격에 도달할 때까지 extrastimuli 사이의 결합 간격은 10msec 간격으로 단축됩니다. 또한 절차가 완료되면 베타 작용제(이소프로테레놀) 주입 속도가 1-4μg/분으로 시작됩니다. 기준 심박수가 >120bpm으로 증가하면 단일 사이트에서 3개의 추가 자극을 사용하고 400msec의 운전 열차 주기 길이로 프로토콜이 반복됩니다. 임의의 단계에서 단형 심실 빈맥(VT - 지속 - >30초 지속 - 또는 혈역학적 불안정성으로 인해 종료가 필요함) 또는 심실 세동(Vf)이 유도되는 경우 환자는 유도 가능한 것으로 간주되고 프로토콜이 조기에 종료됩니다.

iv. 환자 그룹

위의 내용을 기반으로 6개의 환자 하위 그룹을 비교할 수 있습니다.

1. 그룹 A 환자 - 35%<LVEF≤50% 그룹 1-A: NIRF 존재하지 않음 - 수행된 PVS 없음 그룹 2-A: 적어도 하나의 NIRF 존재 - PVS에서 유도되지 않음(VT/Vf). 그룹 3-A: 적어도 하나의 NIRF 존재 - PVS에서 유도 가능
2. 그룹 B 환자 - LVEF≤35% 그룹 1-B: NIRF 없음 - PVS 시 유도 불가 그룹 2-B: 최소 하나의 NIRF 존재 - PVS 시 유도 불가 그룹 3-B: PVS 시 유도 가능 v. 장치 할당 및 프로그래밍 모든 그룹 B 환자는 현재 국제 지침4에 따라 ICD/CRT-D 장치를 받게 됩니다. 모든 그룹 3-A 환자(PVS에서 유도 가능한 VT/Vf)는 ICD를 받습니다. 그룹 1-A 및 2-A(각각 저위험 및 중간 위험) 환자는 ICD 장치 없이 관찰됩니다. 장치 프로그래밍은 균일하며 감지 간격이 긴 2개의 감지 영역으로 구성되어 부적절한 충격을 줄이고 이벤트가 중단된 SCD, 49에 해당할 가능성을 높입니다. 보다 구체적으로, PRESERVE EF 시험에서와 동일한 접근법이 구현될 예정이며, 심실성 빈맥 치료 주기 길이는 270-330msec로 설정되고 감지 간격은 32회로 설정됩니다. 심실 세동 치료 주기 길이는 <270msec로 설정되고 감지 간격은 24개 중 18개로 설정됩니다. 시간 프로그래밍이 있는 장치에서는 동일한 주기 길이가 사용되지만 간격은 심실 빈맥 범위의 CL의 경우 7초로, 심실 세동 범위의 CL의 경우 2.5초로 설정됩니다. 심실 빈맥 치료는 항빈맥 조율을 여러 번 시도한 다음 점진적으로 에너지를 증가시키는 심율동 전환 시도로 구성됩니다. 심실 세동을 종료하기 위해 고 에너지 충격이 가해집니다.

vi. 후속 조치 및 통계 이전 연구(Gatzoulis 등의 연구에서 46.9개월 및 Halliday 등의 연구에서 55.2개월의 후속 조치)를 기반으로 4년 또는 48개월의 후속 조치가 합리적인 선택으로 보입니다. 검열 또는 후속 조치가 완료될 때까지 등록 시, 30일 및 그 다음 매 180일마다 환자를 평가합니다. Biventricular pacing 비율은 모든 CRT 장치 보유자에서 평가됩니다(목표 >95%). 장치 활성화 및 임상 이벤트의 경우 추가 방문이 예정됩니다.

E. 전력 분석 i. 가정 따라서 그룹 A 환자의 60%는 NIRF가 검출되지 않을 것으로 예상되며(그룹 1-A), 30%는 적어도 하나의 NIRF가 존재하지만 PVS(그룹 2-A)에서 비유도성이며 10%는 둘 다 NIRF를 가질 것으로 예상됩니다. (s) 존재하고 유도 가능합니다. 반면에, 그룹 B 환자의 10%는 NIRF가 없고 비유도성(그룹 1-B), 60%는 비유도성(그룹 2-B) 동안 최소 1개의 NIRF를, 30%는 NIRF(들) 모두 존재하고 유도 가능합니다(그룹 3-B).

연구자들은 50%(그룹 3-B, 연간 발생률 12.5%)에서 25%(그룹 3-A, 연간 발생률 8.3% - 관찰된 연간 발생률 8.2%와 유사)에 이르는 MAE의 해당 발생률을 가정합니다. PRESERVE EF 연구의 고위험 코호트에서), 10%(그룹 2-B - 연간 발생률 2.5%), 심지어 0%(그룹 1-A 및 1-B), 고위험, 중간 및 저위험 그룹, 각각.

ii. 샘플 크기 계산 위의 가정을 기반으로 검정력 분석에서는 유의 수준(α) 0.05에서 80% 검정력(β=0.2)을 달성하기 위해 할당 비율[모든 그룹 환자에 대한 고위험 하위 그룹, 즉 하위 그룹 3: (1+2+3) of 0.1 for Group A 환자(35%<LVEF≤50%)], 후속 조치를 위해 예상되는 10% 손실을 조정한 후 절반의 발생 시 중간 분석이 필요합니다. 예상되는 주요 부정맥 사건(MAE), 상대적으로 LVEF가 보존된 DCMP 모집단에서 2단계 다인성 비침습적 EP 포함 위험 계층화 접근법의 유용성에 대한 연구 가설의 정확성을 입증하기 위해 그룹 A 환자 450명 등록 4년의 후속 조치 후 MAE에 대한 고위험군을 식별합니다.

그룹 B에 대해서는 이전 유사한 연구의 고무적인 결과를 바탕으로 높은 통계적 유의성과 통계적 검정력 수준(각각 0.001 및 0.05)을 가진 우월성 접근 방식을 추구하여 저위험 및 중간 위험 1-B 및 2-B 대 고위험 3-B 하위 그룹. 따라서 경쟁 사망률과 장치 이식 위험을 감안할 때 2단계 위험 계층화 접근법에 기반한 ICD 요법을 보류하는 것은 전체 생존에 영향을 미치지 않아야 합니다. 이것은 [0.3 - 3-B/(1-B+2-B)의 할당 비율]로 225명의 환자의 필수 표본 크기로 이어지며, 예상 손실 및 중간 분석을 조정한 후 다시 48개월 동안 추적 조사되었습니다. .

4. 토론 제안된 계층형, 다인자, PVS 포함 2단계 접근법은 NIRF 검출 및 PVS 유도성의 장점을 연구 설계와 결합하여 다양한 NIRF의 예후 정확도 및 NIRF와 조합 알고리즘 간의 중요한 비교를 허용하는 것을 열망합니다. 또한, ReCONSIDER 접근 방식은 비정상 기질과 관련된 잠재적인 전기적 불안정성(후기 전위, 심실 기외수축, 심실 비지속성 빈맥 존재에 대한 평가)을 더 많은 측면으로 고려할 것이라는 점을 감안할 때 현재 집중적으로 초점을 맞추고 있는 cMRI 대안보다 잠재적으로 우수합니다. LGE에서 감지할 수 없는 부정맥 발생(재분극 이상, 교감 신경 과잉)도 고려됩니다.