原发性产科直肠阴道瘘的经会阴修复术

介绍：

直肠阴道瘘常常对患者造成毁灭性的影响，并且由于其刺激性和令人尴尬的症状以及修复后的高失败率，对外科医生来说是一个挑战。直肠阴道瘘患者通常主诉胀气或粪便从阴道排出，伴有疼痛的皮肤擦伤。

(1) 直肠阴道瘘最常见的病因是产科外伤。 当难产未得到缓解时，先露的胎儿部分会撞击骨盆的软组织，导致缺血性血管损伤和随后的组织坏死和瘘管形成。 其他易感因素包括产钳分娩、会阴中线切开术和三度或四度会阴撕裂伤。（ 2).

直肠阴道瘘患者的评估包括详细询问病史、检查直肠、阴道和会阴体。 继发于产科创伤的括约肌损伤患者的会阴体通常很薄或几乎不存在。 肛门内超声检查和盆腔磁共振成像 (MRI) 可确认括约肌损伤，并可在计划修复之前提供有价值的信息。 MR 是疾病分期的首选方式（敏感性 91%）(3)。

（矢状位T2磁共振显示直肠肿瘤与阴道相通）外科医生的经验和以往的修复尝试也是手术成功率的重要因素[4]

有多种手术方法，如推进皮瓣、括约肌成形术和瘘管切除术、结肠肛管吻合术和股薄肌修复术来治疗直肠阴道瘘 [5]。

手术技术的选择在很大程度上取决于瘘管的状态和这种医学并发症背后的病因学原理 [6.]。

在这项研究中，我们比较了伴有或不伴有球海绵体肌瓣的瘘管切除术和括约肌成形术的结果。 所有患者均大小便失禁，并感觉肛门张力受损。

患者和方法：

学习规划：

这项前瞻性研究涉及 2018 年 1 月至 2019 年 1 月在埃及 Zagazig 大学医学院普通外科诊断为单纯性直肠阴道瘘的 22 名患者。 本研究经我院伦理委员会批准。 所有参与研究的患者都提供了知情同意书。

收集了直肠阴道检查、肛门内超声检查和盆腔 MRI 检查结果以评估瘘管的扩展。 对有严重肠道症状（如血性腹泻）的选定患者进行结肠镜检查，以排除炎症性肠病。 有关手术的决定是谨慎做出的，并涉及整个医疗团队。 所有病例均接受了瘘管切除术、括约肌成形术以及采用或不采用球海绵体肌瓣技术。使用 Wexner 失禁评分 (WIS) [7] 对所有患者进行失禁评估 [7] 随机化方法：采用平衡的简单随机化。

患者选择：

纳入标准：

1. 产科问题引起的直肠阴道瘘
2. 女 >20 岁

排除标准：

1. 直肠阴道瘘的其他原因，如克罗恩病或恶性瘘管
2. 复杂和复发性瘘管

三名患者未接受手术。 一是因为患者的选择，一是因为症状轻微，一是因为瘘管在药物治疗后痊愈了。

方法：

患者在手术前一天进行了机械肠道准备，并在手术当天早上进行了灌肠。 患者在脊髓麻醉下被置于截石位。 给予第三代头孢菌素形式的抗生素和500毫克甲硝唑。

在瘘管周围注射粘膜下利多卡因 5% 的肾上腺盐水，比例为 1：100 000。 使用手术刀对瘘管进行手术切除。 还获得了直肠粘膜和瘘管边缘的活组织检查用于病理学评估以排除潜在的克罗恩病或恶性肿瘤。 做了会阴横切口。 将内括约肌纤维与外括约肌纤维分离，允许在瘘管部位进行无张力直肠闭合（内括约肌纤维与外括约肌纤维分离）。 使用 Vicryl 3/0 缝合线闭合直肠侧的瘘口。 随后使用 Vicryl 3/0 缝合线将直肠阴道隔缝合至内括约肌纤维（将内括约肌纤维缝合至直肠阴道隔）。 球海绵体肌瓣从所有患者的左侧前部获取，通过同一切口保留后外血管蒂（后肌修复），并穿过直肠缝合到另一侧的对应部位（阴道推进 fl a p.& 图 1 a 两个镊子穿过瘘管；b 手指显示大的直肠阴道口），使用 2/0 Vicryl 缝合线。 在瘘管部位推进阴道瓣，并使用 Vicryl 3/0 缝合线缝合到会阴部皮肤（球海绵体肌瓣的制备。& 图 3 a、b 在右阴唇切口后，球海绵体肌和周围的纤维脂肪组织小心地移动组织，避免可能损伤后外侧血管蒂& 图 4 在球海绵体肌上方横切后创建连接两个切口的皮下隧道& 图 5 在阴道上使用间断可吸收缝合线的最终设置切开阴道纵隔后闭合。 在会阴阴道道打开后，球海绵体肌清晰可见）。

没有使用抽吸排水管。 没有覆盖造口。 术后，在清流质饮食、大量液体摄入和使用大便软化剂的帮助下，至少在术后两周提供柔软的大便。 术后给予口服广谱抗生素治疗3-5天。 手术后三周内，患者避免进行性活动或任何比慢走更剧烈的身体活动。 随访期长达一年。