Correção transperineal de fístulas retovaginais obstétricas primárias

Introdução:

As fístulas retovaginais representam uma condição muitas vezes devastadora em pacientes e um desafio para os cirurgiões por causa de seus sintomas irritantes e embaraçosos e alta taxa de falha após o reparo.

(1) A causa etiológica mais comum das fístulas retovaginais é o trauma obstétrico. Quando o trabalho de parto obstruído não é aliviado, a parte fetal apresentada é impactada contra os tecidos moles da pelve, levando a lesão vascular isquêmica e subsequente necrose tecidual e formação de fístula. Outros fatores predisponentes incluem parto com fórceps, episiotomia na linha média e lacerações perineais de terceiro ou quarto grau.( 2).

A avaliação de uma paciente com fístula retovaginal inclui uma história detalhada, exame do reto, vagina e corpo perineal. O corpo perineal costuma ser fino ou quase inexistente em pacientes com lesões esfincterianas secundárias a trauma obstétrico. A ultrassonografia endoanal e a ressonância magnética pélvica (MRI) para confirmar a lesão do esfíncter e podem fornecer informações valiosas antes de um reparo planejado. A RM é a modalidade de escolha para o estadiamento da doença (sensibilidade de 91%) (3).

(A ressonância magnética sagital T2 mostra a comunicação entre o tumor do reto e a vagina) A experiência do cirurgião e as tentativas anteriores de reparo também são fatores importantes da taxa de sucesso das operações [4)

Existem vários procedimentos cirúrgicos, como retalho de avanço, esfincteroplastia e fistulectomia, anastomose coloanal e reparo do músculo grácil para tratar fístulas retovaginais [5].

A escolha da técnica operatória depende muito do estado da fístula e da lógica etiológica por trás dessa complicação médica [6.].

Neste estudo, comparamos os resultados dos procedimentos de fistulectomia e esfincteroplastia com ou sem retalho bulbocavernoso concomitante. Todos os pacientes eram incontinentes e sentiam ter tônus ​​anal prejudicado.

Pacientes e método:

Design de estudo:

Este estudo prospectivo envolveu 22 pacientes diagnosticados com fístula retovaginal simples de janeiro de 2018 a janeiro de 2019 no departamento de cirurgia geral da faculdade de medicina da Universidade de Zagazig, Egito. Este estudo foi aprovado pelo conselho de ética institucional do nosso hospital. Todos os pacientes que participaram do estudo forneceram consentimento informado.

exame rectovaginal, ultrassonografia endoanal e achados de ressonância magnética pélvica foram coletados para avaliar a extensão da fístula. A colonoscopia foi realizada em pacientes selecionados com sintomas intestinais graves, como diarreia sanguinolenta, para excluir doença inflamatória intestinal. As decisões sobre as operações eram tomadas com cautela e envolviam toda a equipe médica. Todos os casos foram submetidos a fistulectomia, esfincteroplastia e com ou sem técnica de retalho bulbocavernoso. Todos os pacientes foram avaliados quanto à incontinência pelo Wexner Incontinence Score (WIS) [7) Método de randomização: randomização simples com equilíbrio.

Seleção do paciente:

Critério de inclusão:

1. Fístula retovaginal causada por problemas obstétricos
2. Feminino >20 anos

Critério de exclusão:

1. outras causas de fístula retovaginal como doença de Crohn ou fístula maligna
2. fístula complexa e recorrente

Três pacientes não foram operados. Um por escolha do paciente, um por sintomas mínimos e um porque a fístula cicatrizou após tratamento médico.

Métodos:

Os pacientes receberam uma preparação intestinal mecânica no dia anterior à cirurgia e um enema na manhã da operação. O paciente foi colocado em posição de litotomia sob raquianestesia. Foram administrados antibióticos na forma de cefalosporina de terceira geração e 500 mg de metronidazol.

Lidocaína submucosa a 5% em solução salina adrenalizada na proporção de 1:100.000 foi injetada ao redor da fístula. Foi realizada excisão cirúrgica da fístula com bisturi. Biópsias da mucosa retal e da margem da fístula também foram obtidas para avaliação patológica para excluir doença de Crohn subjacente ou malignidade. Foi realizada incisão perineal transversal. A dissecção das fibras do esfíncter interno afastadas das fibras do esfíncter externo foi realizada, permitindo um fechamento retal livre de tensão no local da fístula (Dissecção das fibras do esfíncter interno das fibras do esfíncter externo). O fechamento da abertura fistulosa no lado retal foi feito com sutura Vicryl 3/0. Seguiu-se a sutura do septo retovaginal às fibras esfincterianas internas com sutura Vicryl 3/0 (Sutura das fibras do esfíncter interno ao septo retovaginal). O retalho do músculo bulbocavernoso foi colhido do lado esquerdo em todos os pacientes em sua parte anterior, preservando o pedículo vascular póstero-externo (reparação do músculo posterior), através da mesma incisão, e suturado através do reto ao seu homólogo do outro lado (avanço vaginal fl a p.& Fig. 1 a As fístulas são indicadas pelas duas pinças que passam por elas; b O dedo demonstra o grande orifício reto-vaginal) usando suturas Vicryl 2/0. O retalho vaginal foi avançado no local da fístula e suturado à pele perineal com pontos Vicryl 3/0 (Preparação do retalho bulbocavernoso a p.& Fig. 3 a, b Após incisão labial direita, o músculo bulbocavernoso e o tecido fibroadiposo circundante tecidos foram cuidadosamente mobilizados, evitando possível dano do pedículo vascular póstero-externo& Fig. 4 Um túnel subcutâneo conectando as duas incisões foi criado após transecção superior ao músculo bulbocavernoso& Fig. 5 A configuração final com as suturas absorvíveis interrompidas sobre a vagina fechamento após secção do septo vaginal longitudinal. O músculo bulbocavernoso é claramente visível após a abertura do trato perineovaginal).

Não foi utilizado dreno de sucção. Nenhum estoma de cobertura foi feito. No pós-operatório, fezes moles foram fornecidas no período pós-operatório pelo menos por duas semanas com a ajuda de dieta líquida clara, ingestão abundante de líquidos e uso de amaciantes de fezes. A antibioticoterapia oral de amplo espectro foi administrada por 3 a 5 dias após a cirurgia. A atividade sexual ou qualquer atividade física mais extenuante do que uma caminhada lenta foi evitada pelos pacientes por três semanas após a cirurgia. Período de seguimento até um ano.