Przezkroczowa naprawa pierwotnych położniczych przetok odbytniczo-pochwowych

Wstęp:

Przetoki odbytniczo-pochwowe stanowią często wyniszczający stan u pacjentek i stanowią wyzwanie dla chirurgów ze względu na irytujące i krępujące objawy oraz wysoki odsetek niepowodzeń po naprawie. Pacjentki z przetokami odbytniczo-pochwowymi zazwyczaj zgłaszają się z powodu wydostawania się wzdęć lub kału z pochwy z bolesnym otarciem skóry.

(1) Najczęstszą przyczyną etiologiczną przetok odbytniczo-pochwowych są urazy położnicze. Gdy niedrożność porodu nie zostanie złagodzona, obecna część płodu jest uderzana w tkanki miękkie miednicy, co prowadzi do niedokrwiennego uszkodzenia naczyń, a następnie do martwicy tkanek i powstania przetoki. Inne czynniki predysponujące obejmują poród kleszczowy, nacięcie krocza w linii środkowej oraz rany szarpane krocza trzeciego lub czwartego stopnia. 2).

Ocena pacjentki z przetoką odbytniczo-pochwową obejmuje szczegółowy wywiad, badanie odbytnicy, pochwy i krocza. Trzon krocza jest często cienki lub prawie nieobecny u pacjentek z urazami zwieraczy wtórnymi do urazów położniczych. Ultrasonografia wewnątrzodbytnicza i rezonans magnetyczny miednicy (MRI) w celu potwierdzenia uszkodzenia zwieracza i mogą dostarczyć cennych informacji przed planowaną naprawą. MR jest metodą z wyboru w ocenie stopnia zaawansowania choroby (czułość 91%) (3).

(Sagittal T2 MR obrazuje komunikację między guzem odbytnicy a pochwą) Doświadczenie chirurga i wcześniejsze próby naprawy są również ważnymi czynnikami powodzenia operacji [4]

W leczeniu przetok odbytniczo-pochwowych stosuje się różne procedury operacyjne, takie jak wysunięcie płata, plastyka sfinkteroplastyki i przetoki, zespolenie okrężnicy i naprawa mięśnia smukłego [5].

Wybór techniki operacyjnej w dużym stopniu zależy od stanu przetoki i przesłanek etiologicznych tego powikłania [6.].

W tym badaniu porównaliśmy wyniki zabiegów fistulektomii i plastyki zwieraczy z towarzyszącym lub bez płata opuszkowo-jamistego. Wszyscy pacjenci mieli nietrzymanie moczu i czuli, że mają upośledzone napięcie odbytu.

Pacjenci i metoda:

Projekt badania:

To prospektywne badanie obejmowało 22 pacjentki, u których od stycznia 2018 do stycznia 2019 zdiagnozowano prostą przetokę odbytniczo-pochwową na oddziale chirurgii ogólnej Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Zagazig w Egipcie. Badanie to zostało zatwierdzone przez instytucjonalną komisję etyczną naszego szpitala. Wszyscy pacjenci biorący udział w badaniu wyrazili świadomą zgodę.

wykonano badanie odbytniczo-pochwowe, ultrasonografię endoanalną i rezonans magnetyczny miednicy, aby ocenić zasięg przetoki. Kolonoskopię wykonano u wybranych pacjentów z ciężkimi objawami jelitowymi, takimi jak krwawa biegunka, w celu wykluczenia nieswoistego zapalenia jelit. Decyzje dotyczące operacji podejmowane były ostrożnie i angażowały cały zespół medyczny. U wszystkich pacjentów wykonano fistulektomię, plastykę zwieraczy oraz technikę płata opuszkowo-jamistego lub bez. Wszyscy pacjenci zostali poddani ocenie pod kątem nietrzymania moczu przy użyciu skali Wexnera Incontinence Score (WIS) [7] Metoda randomizacji: prosta randomizacja z zachowaniem równowagi.

Wybór pacjenta:

Kryteria przyjęcia:

1. Przetoka odbytniczo-pochwowa spowodowana problemami położniczymi
2. Kobieta >20 lat

Kryteria wyłączenia:

1. inne przyczyny przetoki odbytniczo-pochwowej jak choroba Leśniowskiego-Crohna lub przetoka złośliwa
2. złożona i nawracająca przetoka

Trzech pacjentów nie przeszło operacji. Jeden z powodu wyboru pacjenta, jeden z powodu minimalnych objawów i jeden z powodu wygojenia przetoki po leczeniu farmakologicznym.

Metody:

Pacjentom podawano mechaniczne przygotowanie jelita na dzień przed operacją i lewatywę rano w dniu operacji. Chorego ułożono w pozycji do litotomii w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Podano antybiotyki w postaci cefalosporyn III generacji oraz 500 mg Metronidazolu.

Wokół przetoki wstrzyknięto podśluzówkowo lidokainę 5% w roztworze soli fizjologicznej z adrenaliną w stosunku 1:100 000. Wykonano chirurgiczne wycięcie przetoki skalpelem. Pobrano również biopsje błony śluzowej odbytnicy i brzegu przetoki w celu oceny patologicznej w celu wykluczenia podstawowej choroby Leśniowskiego-Crohna lub nowotworu złośliwego. Wykonano poprzeczne nacięcie krocza. Wykonano dysekcję włókien zwieracza wewnętrznego od włókien zwieracza zewnętrznego, co umożliwiło beznapięciowe zamknięcie odbytnicy w miejscu przetoki (Disekcja włókien zwieracza wewnętrznego od włókien zwieracza zewnętrznego). Zamknięcie otworu przetoki od strony odbytu wykonano szwami Vicryl 3/0. Następnie przyszyto przegrodę odbytniczo-pochwową do włókien zwieracza wewnętrznego szwami Vicryl 3/0 (Szycie włókien zwieracza wewnętrznego do przegrody odbytniczo-pochwowej). U wszystkich pacjentów płat mięśnia opuszkowo-jamistego pobrano z lewej strony w jego przedniej części, zachowując tylno-zewnętrzną szypułę naczyniową (naprawa mięśnia tylnego), przez to samo nacięcie i przyszyto przez odbytnicę do swojego odpowiednika po drugiej stronie (zaawansowanie pochwy fl a p.& Ryc. 1 a Przetoki są zaznaczone dwoma przechodzącymi przez nie kleszczykami; b Palec pokazuje duży otwór odbytniczo-pochwowy) przy użyciu szwów Vicryl 2/0. Płat pochwy wysunięto w miejscu przetoki i przyszyto do skóry krocza za pomocą szwów Vicryl 3/0 (Przygotowanie błony bulwowo-jamistej a p.& ryc. 3 a, b Po nacięciu prawej wargi mięsień bulwiasto-jamisty i otaczająca go tkanka tłuszczowa tkankę ostrożnie zmobilizowano, unikając możliwego uszkodzenia tylno-zewnętrznej nasady naczyniowej& Ryc. 4 Po przecięciu powyżej mięśnia bulwiasto-jamistego utworzono podskórny tunel łączący dwa nacięcia& Ryc. 5 Ostateczne ustawienie z przerwanymi szwami wchłanialnymi na pochwie zamknięcie po przecięciu podłużnej przegrody pochwy. Mięsień bulwiasto-jamisty jest wyraźnie widoczny po odsłonięciu przewodu kroczowo-pochwowego).

Nie zastosowano odpływu ssącego. Nie wykonano stomii zakrywającej. Po operacji zapewniono miękki stolec w okresie pooperacyjnym co najmniej przez 2 tygodnie za pomocą diety klarownopłynnej, przyjmowania dużej ilości płynów i stosowania środków zmiękczających stolec. Przez 3-5 dni po operacji stosowano antybiotykoterapię doustną o szerokim spektrum działania. Przez 3 tygodnie po operacji pacjentki unikały aktywności seksualnej lub jakiejkolwiek aktywności fizycznej bardziej uciążliwej niż wolny spacer. Okres obserwacji do jednego roku.