Transperineální oprava primárních porodnických rektovaginálních píštělí

Úvod:

Rektovaginální píštěle představují pro pacienty často devastující stav a výzvu pro chirurgy pro jejich dráždivé a trapné symptomy a vysokou poruchovost po opravě. Pacienti s rektovaginálními píštělemi se obvykle setkávají se stížnostmi na odchod nadýmání nebo stolice z pochvy s bolestivou exkoriací kůže.

(1) Nejčastější etiologickou příčinou rektovaginálních píštělí je porodnické trauma. Když se obstrukční porod neuvolní, přítomná fetální část je naražena na měkké tkáně pánve, což vede k ischemickému poranění cév a následné nekróze tkáně a tvorbě píštěle. Mezi další predisponující faktory patří porod kleštěmi, epiziotomie střední linie a tržné rány hráze třetího nebo čtvrtého stupně.( 2).

Vyšetření pacientky s rektovaginální píštělí zahrnuje podrobnou anamnézu, vyšetření rekta, pochvy a perinea. Tělo hráze je často tenké nebo téměř neexistující u pacientek se sekundárním poraněním svěrače po porodnickém traumatu. Endoanální ultrasonografie a zobrazení pánevní magnetickou rezonancí (MRI) k potvrzení poranění svěrače a mohou poskytnout cenné informace před plánovanou opravou. MR je modalitou volby pro stanovení stadia onemocnění (senzitivita 91 %) [3].

( Sagitální T2 MR zobrazení ukazuje komunikaci mezi nádorem rekta a pochvou) Důležitým faktorem úspěšnosti operací jsou také zkušenosti operatéra a předchozí pokusy o nápravu [4]

K léčbě rektovaginálních píštělí existují různé operační postupy, jako je předsunutí laloku, sfinkteroplastika a píštěle, koloanální anastomóza a reparace m. gracilis [5].

Volba operační techniky do značné míry závisí na stavu píštěle a etiologickém zdůvodnění této zdravotní komplikace [6.].

V této studii jsme porovnávali výsledky píštělových a sfinkteroplastických výkonů s nebo bez současného bulbocavernózního laloku. Všichni pacienti byli inkontinentní a měli pocit, že mají narušený anální tonus.

Pacienti a metoda:

Studovat design:

Této prospektivní studie se zúčastnilo 22 pacientů s diagnostikovanou jednoduchou rektovaginální píštělí od ledna 2018 do ledna 2019 na Všeobecném chirurgickém oddělení lékařské fakulty Zagazig University, Egypt. Tato studie byla schválena institucionální etickou radou naší nemocnice. Všichni pacienti, kteří se studie zúčastnili, poskytli informovaný souhlas.

rektovaginální vyšetření, endoanální ultrasonografie a pánevní MRI nálezy byly odebrány k posouzení rozšíření píštěle. Kolonoskopie byla provedena u vybraných pacientů se závažnými střevními příznaky, jako je krvavý průjem, aby se vyloučilo zánětlivé onemocnění střev. Rozhodnutí týkající se operací byla přijímána obezřetně a zahrnoval celý lékařský tým. Ve všech případech byla provedena fistulektomie, sfinkteroplastika as technikou bulbocavernosus flap nebo bez ní. Všichni pacienti byli hodnoceni na inkontinenci pomocí Wexner Incontinence Score (WIS) [7) Metoda randomizace: jednoduchá randomizace s rozvahou.

Výběr pacienta:

Kritéria pro zařazení:

1. Rektovaginální píštěl způsobená porodnickými problémy
2. Žena > 20 let

Kritéria vyloučení:

1. jiné příčiny rektovaginální píštěle, jako je Crohnova choroba nebo maligní píštěl
2. komplexní a opakující se píštěl

Tři pacienti nepodstoupili operaci. Jeden kvůli volbě pacienta, jeden kvůli minimálním symptomům a jeden kvůli zhojení píštěle po lékařské terapii.

Metody:

Pacientům byla podána mechanická příprava střeva den před operací a klystýr ráno v den operace. Pacient byl uložen do litotomické polohy ve spinální anestezii. Byla podávána antibiotika ve formě cefalosporinu třetí generace a 500 mg Metronidazolu.

Kolem píštěle byl injikován subslizniční lidokain 5% v adrenalizovaném fyziologickém roztoku v poměru 1:100 000. Byla provedena chirurgická excize píštěle pomocí skalpelu. Biopsie rektální sliznice a okraje píštěle byly také získány pro patologické hodnocení, aby se vyloučila základní Crohnova choroba nebo malignita. Byl proveden příčný perineální řez. Byla provedena disekce vláken vnitřního svěrače směrem od vláken vnějšího svěrače, což umožnilo beznapěťový rektální uzávěr v místě píštěle (disekce vláken vnitřního svěrače z vláken vnějšího svěrače). Uzavření fistulózního otvoru na rektální straně bylo provedeno pomocí stehů Vicryl 3/0. Následovalo přišití rektovaginálního septa k vnitřním svěračovým vláknům stehy Vicryl 3/0 (přišití vláken vnitřního svěrače k ​​rektovaginální přepážce). Lalok svalu bulbocavernosus byl odebrán z levé strany u všech pacientů v jeho přední části, se zachováním posteroexterního vaskulárního pediklu (Reparace zadního svalu), stejným řezem a přišitý přes rektum k jeho protějšku na druhé straně (Vaginální předsunutí fl a p.& obr. 1 a Fistuly jsou naznačeny dvěma kleštěmi, které jimi procházejí, b Prst ukazuje velký rekto-vaginální otvor) s použitím 2/0 Vicrylových stehů. Vaginální laloka byla posunuta v místě píštěle a přišita ke kůži perinea pomocí stehů Vicryl 3/0 (Příprava bulbocavernózního fl a p.& obr. 3 a, b Po pravé labiální incizi, bulbokavernózního svalu a okolní fibroadipózní tkáně tkáň byla opatrně mobilizována, aby se zabránilo možnému poškození postero-externího vaskulárního pediklu& Obr. 4 Subkutánní tunel spojující dvě incize byl vytvořen po transekci nad bulbokavernózním svalem& Obr. 5 Konečné nastavení s přerušenými vstřebatelnými stehy přes vaginální uzávěr po rozříznutí podélného poševního septa. Po laickém otevření perineovaginálního traktu je dobře patrný bulbokavernózní sval).

Nebyl použit žádný sací odtok. Nebyla provedena žádná krycí stomie. Pooperačně byla měkká stolice zajištěna v pooperačním období minimálně po dobu dvou týdnů za pomoci čiré tekuté stravy, dostatečného příjmu tekutin a používání změkčovadel stolice. Po dobu 3-5 dnů po operaci byla podávána perorální širokospektrá antibiotická terapie. Po dobu tří týdnů po operaci se pacienti vyhýbali sexuální aktivitě nebo jakékoli fyzické aktivitě namáhavější než pomalá chůze. Doba sledování do jednoho roku.