Трансперинеальная коррекция первичных акушерских ректовагинальных свищей

Введение:

Ректовагинальные свищи часто представляют собой разрушительное состояние для пациентов и являются проблемой для хирургов из-за их раздражающих и смущающих симптомов и высокой частоты неудач после восстановления. Пациенты с ректовагинальными свищами обычно предъявляют жалобы на отхождение газов или кала из влагалища с болезненным раздражением кожи.

(1) Наиболее частой этиологической причиной ректовагинальных свищей является акушерская травма. Когда затрудненные роды не устранены, предлежащая часть плода сталкивается с мягкими тканями таза, что приводит к ишемическому повреждению сосудов и последующему некрозу тканей и образованию свищей. Другие предрасполагающие факторы включают наложение щипцов, срединную эпизиотомию и разрывы промежности третьей или четвертой степени. 2).

Обследование пациентки с ректовагинальным свищом включает подробный сбор анамнеза, осмотр прямой кишки, влагалища и тела промежности. Тело промежности часто тонкое или почти отсутствует у пациенток с повреждениями сфинктера, вторичными по отношению к акушерской травме. Эндоанальное УЗИ и магнитно-резонансная томография (МРТ) таза для подтверждения повреждения сфинктера и могут предоставить ценную информацию перед плановым вмешательством. МР является методом выбора для определения стадии заболевания (чувствительность 91%) (3).

( Сагиттальная Т2 МРТ показывает сообщение между опухолью прямой кишки и влагалищем) Опыт хирурга и предыдущие попытки пластики также являются важными факторами успешности операций [4]

Существуют различные оперативные процедуры, такие как выдвижение лоскута, сфинктеропластика и фистулэктомия, колоанальный анастомоз и восстановление тонкой мышцы для лечения ректовагинальных свищей [5].

Выбор оперативной техники во многом зависит от состояния свища и этиологического обоснования этого медицинского осложнения [6].

В этом исследовании мы сравнили результаты процедур фистулэктомии и сфинктеропластики с или без сопутствующего бульбокавернозного лоскута. Все больные страдали недержанием и ощущали нарушение анального тонуса.

Пациенты и метод:

Дизайн исследования:

В этом проспективном исследовании приняли участие 22 пациента с диагнозом «простой ректовагинальный свищ» с января 2018 года по январь 2019 года в отделении общей хирургии медицинского факультета Университета Загазиг, Египет. Это исследование было одобрено институциональным советом по этике нашей больницы. Все пациенты, участвовавшие в исследовании, дали информированное согласие.

ректовагинальное исследование, эндоанальное ультразвуковое исследование и результаты МРТ малого таза были собраны для оценки распространения свища. Колоноскопия проводилась у отдельных пациентов с тяжелыми кишечными симптомами, такими как кровавая диарея, для исключения воспалительного заболевания кишечника. Решения об операциях принимались осторожно и с участием всей медицинской бригады. Во всех случаях была проведена фистулэктомия, сфинктеропластика и с использованием бульбокавернозного лоскута или без него. Все пациенты были оценены на наличие недержания мочи с использованием шкалы недержания мочи Векснера (WIS) [7]. Метод рандомизации: простая рандомизация с балансом.

Выбор пациента:

Критерии включения:

1. Ректовагинальный свищ, вызванный акушерскими проблемами
2. Женщина >20 лет

Критерий исключения:

1. другие причины ректовагинального свища, такие как болезнь Крона или злокачественный свищ
2. сложный и рецидивирующий свищ

Трое пациентов не подвергались хирургическому вмешательству. Один из-за выбора пациента, один из-за минимальных симптомов и один из-за того, что фистула зажила после медикаментозной терапии.

Методы:

Пациентам проводили механическую подготовку кишечника за день до операции и клизму утром в день операции. Больной переведен в положение для литотомии под спинальной анестезией. Назначены антибиотики в виде цефалоспоринов третьего поколения и метронидазола 500 мг.

Вокруг свища вводили подслизисто лидокаин 5% в адренализованном солевом растворе в соотношении 1:100 000. Произведено хирургическое иссечение свища скальпелем. Биопсия слизистой оболочки прямой кишки и края фистулы также была получена для патологической оценки, чтобы исключить основную болезнь Крона или злокачественное новообразование. Выполнен поперечный разрез промежности. Было выполнено отсечение волокон внутреннего сфинктера от волокон наружного сфинктера, что позволило закрыть прямую кишку без натяжения в месте свища (отсечение волокон внутреннего сфинктера от волокон наружного сфинктера). Закрытие свищевого отверстия со стороны прямой кишки производили швами Vicryl 3/0. После этого ректовагинальную перегородку подшивали к внутренним сфинктерным волокнам с помощью швов Vicryl 3/0 (Подшивание внутренних сфинктерных волокон к ректовагинальной перегородке). Лоскут бульбокавернозной мышцы брали с левой стороны у всех пациенток в его передней части с сохранением задне-наружной сосудистой ножки (восстановление задней мышцы) через тот же разрез и подшивали поперек прямой кишки к его аналогу на другой стороне (продвижение влагалища). а р.& Рис.1 а Свищи обозначены двумя пинцетами, проходящим через них б Палец демонстрирует большое ректовагинальное отверстие) с использованием викриловых швов 2/0. Вагинальный лоскут продвигали на место фистулы и подшивали к коже промежности швами Vicryl 3/0 (препарирование бульбокавернозного лоскута и рис. 3, а, б). ткани были тщательно мобилизованы, избегая возможного повреждения задне-наружной сосудистой ножки. Рис. 4. Подкожный туннель, соединяющий два разреза, был создан после рассечения выше бульбокавернозной мышцы. Рис. 5. закрытие после рассечения продольной перегородки влагалища. Бульбокавернозная мышца хорошо видна после вскрытия промежностно-влагалищного тракта).

Всасывающий дренаж не использовался. Покрывающая стома не делалась. В послеоперационном периоде мягкий стул обеспечивался в послеоперационном периоде не менее двух недель с помощью жидкостной диеты, обильного питья, применения размягчителей стула. Пероральная антибактериальная терапия широкого спектра действия проводилась в течение 3-5 дней после операции. В течение трех недель после операции пациенты избегали сексуальной активности или любой физической активности, более напряженной, чем медленная ходьба. Период наблюдения до года.