Transperineale reparatie van primaire obstetrische rectovaginale fistels

Invoering:

Rectovaginale fistels vormen een vaak verwoestende aandoening bij patiënten en vormen een uitdaging voor chirurgen vanwege hun irriterende en gênante symptomen en het hoge percentage mislukkingen na reparatie. Patiënten met rectovaginale fistels presenteren zich meestal met klachten over passage van flatus of feces uit de vagina met pijnlijke ontvelling van de huid.

(1) De meest voorkomende etiologische oorzaak van rectovaginale fistels is verloskundig trauma. Wanneer de belemmerde bevalling niet wordt verlicht, wordt het presenterende foetale deel tegen de zachte weefsels van het bekken gedrukt, wat leidt tot ischemisch vaatletsel en daaropvolgende weefselnecrose en fistelvorming. Andere predisponerende factoren zijn onder meer het plaatsen van een pincet, episiotomie in de middellijn en perineale snijwonden in de derde of vierde graad. 2).

Evaluatie van een patiënt met rectovaginale fistel omvat een gedetailleerde anamnese, onderzoek van het rectum, de vagina en het perineale lichaam. Het perineale lichaam is vaak dun of bijna niet aanwezig bij patiënten met sfincterletsel als gevolg van obstetrisch trauma. Endoanale echografie en magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) van het bekken om sluitspierletsel te bevestigen en kunnen waardevolle informatie opleveren voorafgaand aan een geplande reparatie. MR is de voorkeursmodaliteit voor stadiëring van de ziekte (gevoeligheid 91%) (3).

( Sagittal T2 MR-beeldvorming toont communicatie tussen de endeldarmtumor en de vagina) De ervaring van de chirurg en de eerdere pogingen tot herstel zijn ook belangrijke factoren voor het slagingspercentage van de operaties [4)

Er zijn verschillende operatieve ingrepen, zoals de opschuifflap, sfincteroplastie en fistulectomie, coloanale anastomose en herstel van de gracilis-spier om rectovaginale fistels te behandelen [5].

De keuze van de operatietechniek hangt sterk af van de toestand van de fistel en de etiologische grondgedachte achter deze medische complicatie [6.].

In deze studie hebben we de resultaten van de fistulectomie en sfincteroplastiek vergeleken met of zonder gelijktijdige bulbocavernosusflap. Alle patiënten waren incontinent en hadden het gevoel een verminderde anale tonus te hebben.

Patiënten en methode:

Studie opzet:

Deze prospectieve studie omvatte 22 patiënten met de diagnose eenvoudige rectovaginale fistel van januari 2018 tot januari 2019 op de afdeling Algemene chirurgie, faculteit geneeskunde Zagazig University, Egypte. Deze studie werd goedgekeurd door de institutionele ethische raad van ons ziekenhuis. Alle patiënten die deelnamen aan het onderzoek gaven geïnformeerde toestemming.

rectovaginaal onderzoek, endo-anale echografie en MRI-bevindingen van het bekken werden verzameld om de extensie van de fistel te beoordelen. Colonoscopie werd uitgevoerd bij geselecteerde patiënten met ernstige darmsymptomen zoals bloederige diarree om inflammatoire darmaandoeningen uit te sluiten. Beslissingen over operaties werden voorzichtig genomen en het hele medische team was erbij betrokken. Alle patiënten ondergingen fistulectomie, sfincteroplastiek en met of zonder bulbocavernosus-flaptechniek. Alle patiënten werden beoordeeld op incontinentie met behulp van de Wexner Incontinence Score (WIS) [7) Methode van randomisatie: eenvoudige randomisatie met een balans.

Patiënt selectie:

Inclusiecriteria:

1. Rectovaginale fistel veroorzaakt door verloskundige problemen
2. Vrouw >20 jaar

Uitsluitingscriteria:

1. andere oorzaken van rectovaginale fistels zoals de ziekte van Crohn of kwaadaardige fistels
2. complexe en terugkerende fistel

Drie patiënten ondergingen geen operatie. Een vanwege de keuze van de patiënt, een vanwege minimale symptomen en een omdat de fistel genas na medische therapie.

methoden:

Patiënten kregen de dag voor de operatie een mechanische darmvoorbereiding en een klysma op de ochtend van de operatie. De patiënt werd onder spinale anesthesie in de lithotomiepositie geplaatst. Antibiotica in de vorm van cefalosporine van de derde generatie en 500 mg metronidazol werden gegeven.

Submucosaal lidocaïne 5% in geadrenaliseerde zoutoplossing in een verhouding van 1: 100.000 werd rond de fistel geïnjecteerd. Chirurgische excisie van de fistel met behulp van een scalpel werd uitgevoerd. Er werden ook biopsieën van het rectale slijmvlies en de fistelrand genomen voor pathologisch onderzoek om een ​​onderliggende ziekte van Crohn of een maligniteit uit te sluiten. Er werd een transversale perineale incisie gemaakt. Dissectie van de interne sfinctervezels werd uitgevoerd, weg van de externe sfinctervezels, waardoor een spanningsvrije rectale sluiting op de plaats van de fistel mogelijk werd (dissectie van interne sfinctervezels van externe sfinctervezels). De fistelopening aan de rectale zijde werd gesloten met Vicryl 3/0 hechtingen. Dit werd gevolgd door het hechten van het rectovaginale septum aan de interne sfincterische vezels met behulp van Vicryl 3/0 hechtingen (hechten van interne sfinctervezels aan het rectovaginale septum). De bulbocavernosus-spierflap werd bij alle patiënten vanaf de linkerkant geoogst aan het voorste deel, met behoud van de postero-externe vasculaire pedikel (posterieure spierreparatie), via dezelfde incisie, en over het rectum gehecht aan zijn tegenhanger aan de andere kant (Vaginale vooruitgang fl a p.& Afb. 1 a De fistels worden aangegeven door de twee forceps die er doorheen gaan b De vinger demonstreert de grote recto-vaginale opening) met behulp van 2/0 Vicryl-hechtingen. De vaginale flap werd naar voren geschoven op de plaats van de fistel en gehecht aan de perineale huid met behulp van Vicryl 3/0 hechtingen (Preparatie van de bulbocavernosus fl a p.& Fig. 3 a, b Na een rechter labiale incisie, de bulbocaverneuze spier en de omliggende fibroadipose weefsel werd zorgvuldig gemobiliseerd, waarbij mogelijke schade aan de postero-externe vasculaire pedikel werd vermeden& Fig. 4 Een onderhuidse tunnel die de twee incisies verbindt, werd gecreëerd na doorsnijding boven de bulbocaverneuze spier& Fig. 5 De uiteindelijke opstelling met de onderbroken resorbeerbare hechtingen over de vaginale sluiting na doorsnijden van het longitudinale vaginale septum. De bulbocaverneuze spier is duidelijk zichtbaar na het openleggen van het perineovaginale kanaal).

Er werd geen zuigafvoer gebruikt. Er werd geen bedekkende stoma aangelegd. Postoperatief werd in de postoperatieve periode gedurende ten minste twee weken zachte ontlasting gegeven met behulp van een helder vloeibaar dieet, voldoende vochtinname en het gebruik van ontlastingverzachters. Orale breedspectrumantibioticatherapie werd gedurende 3-5 dagen postoperatief gegeven. Gedurende drie weken na de operatie vermeden de patiënten seksuele activiteit of lichamelijke activiteiten die zwaarder waren dan langzaam wandelen. Vervolgperiode tot een jaar.