Reparación transperineal de fístulas rectovaginales obstétricas primarias

Introducción:

Las fístulas rectovaginales representan una afección a menudo devastadora en las pacientes y un desafío para los cirujanos debido a sus síntomas irritantes y vergonzosos y la alta tasa de fracaso después de la reparación. Las pacientes con fístulas rectovaginales suelen presentar quejas de expulsión de flatos o heces de la vagina con excoriación cutánea dolorosa.

(1) La causa etiológica más común de las fístulas rectovaginales es el traumatismo obstétrico. Cuando no se alivia el trabajo de parto obstruido, la parte fetal que se presenta se impacta contra los tejidos blandos de la pelvis, lo que provoca una lesión vascular isquémica y la subsiguiente necrosis tisular y formación de fístulas. Otros factores predisponentes incluyen el parto con fórceps, la episiotomía en la línea media y las laceraciones perineales de tercer o cuarto grado.( 2).

La evaluación de una paciente con fístula rectovaginal incluye una historia detallada, un examen del recto, la vagina y el cuerpo perineal. El cuerpo perineal suele ser delgado o casi inexistente en pacientes con lesiones del esfínter secundarias a un traumatismo obstétrico. La ecografía endoanal y la resonancia magnética nuclear (RMN) pélvica para confirmar la lesión del esfínter pueden proporcionar información valiosa antes de una reparación planificada. La RM es la modalidad de elección para la estadificación de la enfermedad (sensibilidad 91%) (3).

(La imagen de RM T2 sagital muestra la comunicación entre el tumor del recto y la vagina) La experiencia del cirujano y los intentos previos de reparación también son factores importantes en la tasa de éxito de las operaciones [4]

Existen varios procedimientos quirúrgicos, como el colgajo de avance, la esfinteroplastia y la fistulectomía, la anastomosis coloanal y la reparación del músculo grácil para tratar las fístulas rectovaginales [5].

La elección de la técnica quirúrgica depende en gran medida del estado de la fístula y del fundamento etiológico de esta complicación médica [6.].

En este estudio, hemos comparado los resultados de los procedimientos de fistulectomía y esfinteroplastia con o sin colgajo bulbocavernoso concomitante. Todos los pacientes tenían incontinencia y sentían que tenían un tono anal alterado.

Pacientes y método:

Diseño del estudio:

Este estudio prospectivo involucró a 22 pacientes diagnosticadas con fístula rectovaginal simple desde enero de 2018 hasta enero de 2019 en el departamento de cirugía general de la facultad de medicina de la Universidad de Zagazig, Egipto. Este estudio fue aprobado por el consejo de ética institucional de nuestro hospital. Todos los pacientes que participaron en el estudio dieron su consentimiento informado.

Se recogieron los hallazgos del examen rectovaginal, la ecografía endoanal y la resonancia magnética pélvica para evaluar la extensión de la fístula. La colonoscopia se realizó en pacientes seleccionados con síntomas intestinales graves, como diarrea sanguinolenta, para descartar enfermedad inflamatoria intestinal. Las decisiones relativas a las operaciones se tomaron con cautela e involucraron a todo el equipo médico. Todos los casos fueron sometidos a fistulectomía, esfinteroplastia y con o sin técnica de colgajo bulbocavernoso. Todos los pacientes fueron evaluados para incontinencia utilizando el Wexner Incontinence Score (WIS) [7] Método de aleatorización: aleatorización simple con balanza.

Selección de pacientes:

Criterios de inclusión:

1. Fístula rectovaginal causada por problemas obstétricos
2. Mujer >20 años

Criterio de exclusión:

1. otras causas de fístula rectovaginal como enfermedad de Crohn o fístula maligna
2. fístula compleja y recurrente

Tres pacientes no fueron intervenidos quirúrgicamente. Uno por elección del paciente, otro por síntomas mínimos y otro porque la fístula se curó después de la terapia médica.

Métodos:

Los pacientes recibieron una preparación intestinal mecánica el día antes de la cirugía y un enema en la mañana de la operación. El paciente fue colocado en posición de litotomía bajo anestesia espinal. Se administraron antibióticos en forma de cefalosporinas de tercera generación y 500 mg de metronidazol.

Se inyectó lidocaína submucosa al 5% en solución salina adrenalizada en una proporción de 1:100 000 alrededor de la fístula. Se realizó escisión quirúrgica de la fístula con bisturí. También se obtuvieron biopsias de la mucosa rectal y del margen de la fístula para una evaluación patológica para excluir una enfermedad de Crohn o una neoplasia maligna subyacente. Se realizó una incisión perineal transversa. Se realizó la disección de las fibras del esfínter interno lejos de las fibras del esfínter externo, lo que permitió un cierre rectal sin tensión en el sitio de la fístula (disección de las fibras del esfínter interno de las fibras del esfínter externo). El cierre del orificio fistuloso del lado rectal se realizó con suturas de Vicryl 3/0. A esto le siguió la sutura del tabique rectovaginal a las fibras del esfínter interno con suturas Vicryl 3/0 (Sutura de las fibras del esfínter interno al tabique rectovaginal). El colgajo de músculo bulbocavernoso se cosechó del lado izquierdo en todas las pacientes en su parte anterior, conservando el pedículo vascular posteroexterno (reparación del músculo posterior), a través de la misma incisión, y se suturó a través del recto hasta su contraparte del otro lado (avance vaginal fl a p.& Fig. 1 a Las fístulas están indicadas por las dos pinzas que las atraviesan b El dedo demuestra el gran orificio recto-vaginal) utilizando suturas de Vicryl 2/0. El colgajo vaginal se avanzó en el sitio de la fístula y se suturó a la piel perineal usando suturas Vicryl 3/0 (Preparación del colgajo bulbocavernoso a p.& Fig. 3 a, b Después de una incisión labial derecha, el músculo bulbocavernoso y el tejido fibroadiposo circundante Se movilizaron cuidadosamente los tejidos, evitando posibles daños en el pedículo vascular posteroexterno& Fig. 4 Se creó un túnel subcutáneo que conecta las dos incisiones después de seccionar por encima del músculo bulbocavernoso& Fig. 5 El montaje final con las suturas absorbibles interrumpidas sobre la vagina cierre tras la sección del tabique vaginal longitudinal. El músculo bulbocavernoso es claramente visible después de la apertura del tracto perineovaginal).

No se utilizó drenaje de succión. No se realizó estoma de cobertura. Después de la operación, se proporcionaron heces blandas en el período postoperatorio al menos durante dos semanas con la ayuda de una dieta de líquidos claros, una ingesta abundante de líquidos y el uso de ablandadores de heces. La terapia con antibióticos orales de amplio espectro se administró durante 3-5 días después de la operación. Los pacientes evitaron la actividad sexual o cualquier actividad física más extenuante que una caminata lenta durante tres semanas después de la cirugía. Período de seguimiento de hasta un año.