非瓣膜性心房颤动患者 PCI (TRIDUAL-PCI) 冠状动脉介入治疗后的三重或双重抗血栓治疗。真实世界的意大利多中心登记处 (TRIDUAL-PCI) (TRIDUAL-PCI)

引言 冠状动脉支架术后非瓣膜性心房颤动 (NVAF) 患者的最佳抗血栓治疗（抗凝剂和抗血小板药物的组合）尚不清楚。 在过去几年中，四项随机对照试验比较了接受经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 的 NVAF 患者使用直接口服抗凝剂 (DOAC) 和抗血小板药物的双重抗血栓治疗与包括华法林在内的抗血栓治疗。 1-4 然而，这些试验均未报告经治疗的冠状动脉病变的血管造影特征或其他 PCI 细节（如支架位置、支架数量、支架长度、分叉类型等）。 所有这些特征都是 PCI 相关血栓形成风险的既定决定因素。 此外，所有试验在评估支架内血栓形成方面的功效均不足，而是具有功效并侧重于大出血事件。 最后，尚未比较 DOAC 和抗血小板药物（三联或双联疗法）的不同抗血栓形成方案。

3.研究依据：双联血小板抑制剂联合口服抗凝药（三联抗栓治疗）是NVAF患者PCI支架植入术后的金标准。 双重抗血小板治疗 (DAPT) 被推荐用于降低接受 PCI 的患者发生缺血性并发症的风险，抗凝剂与 DAPT 联合使用（通常称为三联抗栓治疗）与单独使用抗凝剂或 DAPT 相比会增加出血风险。 因此，研究的重点是选择一种在缺血和出血发生之间达到最佳平衡的治疗策略。 1,2 直接口服抗凝剂 (DOAC) 代替传统抗凝剂（华法林和醋硝香豆素）的使用正在扩大，但它们在 PCI 支架植入患者中的正确管理和伴随的抗血小板治疗指征仍不完全清楚。 当前的欧洲指南仍然基于薄弱的数据。 最近，4 项随机对照试验在接受 PCI 的 NVAF 患者中比较了使用 DOAC 和抗血小板药物的双重抗血栓治疗与包括华法林在内的抗血栓治疗。 1-4 这些研究均未报告经治疗的冠状动脉病变的血管造影特征或其他 PCI 细节（支架位置、支架数量、支架长度、分叉类型等）。 所有这些都是 PCI 相关血栓形成风险的既定决定因素。 此外，所有随机对照试验都不足以评估支架内血栓形成，而是具有效力并侧重于大出血事件。 最后，尚未比较 DOAC 和抗血小板药物（三联或双联疗法）的不同抗血栓形成方案。 因此，该研究者的驱动试验、回顾性、多中心意大利登记研究的目的是描述现实世界中大量人群的临床和程序特征，根据当地实践，PCI 后开始三重或双重抗血栓治疗，比较不同的就疗效（冠状动脉支架血栓形成和心肌梗死）和安全性（大出血或临床相关的非大出血）而言，抗凝治疗方案（DOAC 或华法林/醋硝香豆素）。

4. 详细说明 这项意大利多中心回顾性观察研究旨在评估 NVAF 患者抗血栓治疗与抗血小板治疗（单一或双重）和伴随抗凝治疗（使用直接口服抗凝剂、DOAC 或华法林/醋硝香豆素）的管理接受择期或紧急 PCI 支架植入术以及与之相关的不良事件（冠状动脉支架内血栓形成、心肌梗死和大出血）。 该登记包括过去 5 年内接受 PCI 支架（药物洗脱支架和/或裸金属支架）治疗的所有连续 NVAF 患者。

该研究的目的是评估三重或双重抗血栓治疗在接受三重抗血栓治疗（阿司匹林和 P2Y12 抑制剂，以及 DOAC 或华法林/醋硝香豆素）或双重抗血栓治疗（阿司匹林或 P2Y12 抑制剂）的患者中的安全性和有效性除了 DOAC 或华法林/醋硝香豆素之外的抑制剂）用于预防 NVAF（或心房扑动）患者 PCI 后的不良事件。

二磷酸腺苷 (ADP) 受体拮抗剂（或 P2Y12 抑制剂）疗法包括：

• 氯吡格雷（Plavix®）
• 普拉格雷 (Efient®)
• 替格瑞洛（Brilique®）

DOAC 疗法包括：

• 阿哌沙班 (Eliquis®)
• 达比加群 (Pradaxa®)
• 依多沙班 (Lixiana®)
• 利伐沙班 (Xarelto®)。

口服抗凝治疗 (OAT) 包括：

• 华法林（Counmadin®）
• 醋硝香豆素 (Sintrom®) 研究问题和目标 5.1 主要终点

主要终点是 1 年时发生支架内血栓和急性心肌梗死（MI）的安全性复合终点。

根据学术研究联盟 (ARC) 标准的支架内血栓形成类型：

• 明确或确认的事件（提示急性冠脉综合征的症状和支架内血栓形成的血管造影或病理证实）
• 可能事件（30 天内不明原因死亡或靶血管心肌梗死，血管造影未证实支架内血栓形成）
• 可能的事件（30 天后任何无法解释的死亡）

根据支架植入后经过的时间，支架血栓形成可分为：

• 早期（支架植入后 0-30 天）
• 迟到（>30 天）
• 非常晚期（>12 个月） 通常，早期支架内血栓形成会进一步细分为急性（<24 小时）和亚急性（1-30 天）事件。

急性 MI（STEMI 和 NSTEMI）的类型根据 ESC/ACCF/AHA/WHF 心肌梗死通用定义联合工作组进行分类。

• 自发性 MI（1 型）需要 a) 检测到心脏生物标志物值（最好是 cTn）的上升和/或下降，其中至少有 1 个值 > URL 的第 99 个百分位和 b) 至少有以下 1 项：1) 症状心肌缺血 2) 心电图上出现新的或推测的新的显着 ST 段 T 波 (ST-T) 改变或新的 LBBB 3) 心电图上出现病理性 Q 波 4) 新的存活心肌丢失或新的局部区域性影像学证据室壁运动异常 5) 通过血管造影术或尸检确定冠状动脉内血栓。
• PCI 相关 MI（4a 型或围手术期 MI）：与 PCI 相关并在 48 小时内发生的 MI，心脏生物标志物值升高至基线值正常的患者的 > URL 的 5 × 99%（= 99% URL），或者 [心脏生物标志物] 值上升 = 20% 如果基线值升高并且稳定或下降。 此分类还需要至少满足以下一项： a) 提示心肌缺血的症状（即，长时间缺血 = 20 分钟） b) ECG 或新的 LBBB 上出现新的缺血性变化 c) 血管造影显示主要冠状动脉或一侧的通畅性丧失分支或持续缓慢的血流或无血流或栓塞 d) 新的存活心肌丢失或新的局部室壁运动异常的影像学证据。
• 支架内血栓形成相关 MI（4b 型）：通过冠状动脉造影或尸检检测到与支架内血栓形成相关的 MI，其中存在提示心肌缺血的症状，并且 [心脏生物标志物] 值上升和/或下降，至少1 个值 > URL 的第 99 个百分位数。
• 支架再狭窄相关 MI（4c 型）：通过冠状动脉造影或尸检检测到与支架再狭窄相关的 MI，发生时间 >48 小时，没有支架血栓形成的证据，但症状提示心肌缺血，并且 [心脏生物标志物] 值升高至> URL 的第 99 个百分位数。 此分类还需要以下内容： a) 不符合任何其他 MI 分类的标准 b) 在先前成功的支架 PCI 或复杂病变的部位存在 =50% 的狭窄，并且没有其他更严重的严重阻塞性 CAD 1) 最初成功的支架部署，或 2) 通过球囊血管成形术将狭窄的冠状动脉扩张至 <50% 狭窄。

5.2 次要终点

• 根据国际血栓形成止血学会 (ISTH) 标准的大出血和临床相关非重大事件的发生率 [时间范围：自抗血栓治疗开始后最多 1 年]
• 血栓栓塞事件（中风、TIA、外周血栓栓塞）的发生率[时间范围：自抗血栓治疗开始后最多 1 年]
• 心肌梗死（STEMI 和 NSTEMI）[时间范围：自抗血栓治疗开始后最多 1 年] 资格标准 6.1 纳入标准
• 18岁或以上的患者
• 诊断为非瓣膜性心房颤动（或心房扑动治疗）的患者接受 PCI 和支架（药物洗脱或裸金属支架）需要三联抗栓治疗（双重抗血小板药物和口服抗凝）或双重抗栓治疗（单一抗血小板药物和口服抗凝） )
• NVAF 患者接受择期 PCI（慢性冠状动脉综合征）或紧急（急性冠状动脉综合征：STEMI、NSTEMI、不稳定型心绞痛）治疗。
• 知情同意的患者。

6.2 排除标准 • 临床随访时间少于 6 个月的患者

7.0 安全不良事件/不良反应

该分析不存在个案安全报告，但是，所有作为主要和次要终点评估的不良事件将收集在 CRF 中，并在最终报告中进行分析和描述。 如果可能发出安全信号，将通知每个伦理委员会，并按照每个中心当地的做法，报告给主管当局。

统计考虑 连续变量将报告为平均值±标准偏差 (SD)。 分类变量（如频率或百分比）将与 χ2 或适当的 Fisher 精确检验进行比较。 将根据未调整的 Kaplan-Meier 方法评估无事件生存，并使用对数秩检验（Cox-Mantel 检验）比较组间的存活。 将进行多变量 Cox 回归分析，以分析相关变量对主要和次要终点的影响。

假设将纳入 1500 名接受 PCI 和支架治疗的非瓣膜性心房颤动（或心房扑动）患者，并且在长达 1 年的随访期间主要终点的预期发生率为 1.5%，下表提供了研究终点的 95% 置信区间精度：

预期发生率 95% CI 下限 95% CI 上限 1.5% 0.9% 2.1% 1.2% 0.7% 1.7%

1% 0.5% 1.5%