Thérapie antithrombotique triple ou double après intervention coronarienne PCI (TRIDUAL-PCI) chez des patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire. Registre multicentrique italien du monde réel (TRIDUAL-PCI) (TRIDUAL-PCI)

INTRODUCTION Le traitement antithrombotique optimal (combinaison d'anticoagulants et d'antiplaquettaires) pour les patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) après pose d'un stent coronaire est inconnu. Au cours des dernières années, quatre essais contrôlés randomisés ont comparé une double thérapie antithrombotique avec des anticoagulants oraux directs (AOD) et un agent antiplaquettaire à une thérapie antithrombotique incluant la warfarine chez des patients atteints de FANV subissant une intervention coronarienne percutanée (ICP).1-4 Cependant, aucun de ces essais n'a rapporté les caractéristiques angiographiques des lésions coronaires traitées ni d'autres détails de l'ICP (comme l'emplacement du stent, le numéro du stent, la longueur du stent, le type de bifurcation, etc.). Toutes ces caractéristiques sont des déterminants établis du risque thrombotique lié à l'ICP. De plus, tous les essais étaient sous-alimentés pour l'évaluation de la thrombose de stent, mais plutôt alimentés et axés sur les événements hémorragiques majeurs. Enfin, les différents schémas thérapeutiques antithrombotiques avec AOD et agent antiplaquettaire (tri ou bithérapie) n'ont pas encore été comparés.

3. JUSTIFICATION DE L'ÉTUDE : Les agents antiplaquettaires doubles combinés à l'anticoagulation orale (triple traitement antithrombotique) étaient le traitement de référence après une ICP avec implantation de stent chez les patients atteints de NVAF. La bithérapie antiplaquettaire (DAPT) est recommandée pour réduire le risque de complications ischémiques chez les patients subissant une ICP et l'association d'un anticoagulant avec la DAPT, une stratégie généralement appelée trithérapie antithrombotique, augmente les risques hémorragiques par rapport à l'utilisation d'un anticoagulant ou de la DAPT seule. Par conséquent, la recherche s'est concentrée sur le choix d'une stratégie de traitement qui offre l'équilibre optimal entre les occurrences ischémiques et hémorragiques.1,2 L'utilisation des anticoagulants oraux directs (AOD) à la place des anticoagulants traditionnels (warfarine et acénocumarol) se développe, mais leur bonne prise en charge chez les patients ICP avec implantation de stent et indication concomitante d'un traitement antiplaquettaire n'est pas encore tout à fait claire. Les directives européennes actuelles reposent encore sur des données faibles. Récemment, 4 essais contrôlés randomisés ont comparé une double thérapie antithrombotique avec des AOD et un agent antiplaquettaire à une thérapie antithrombotique incluant la warfarine chez des patients atteints de FANV subissant une ICP.1-4 Aucune de ces études n'a rapporté les caractéristiques angiographiques des lésions coronaires traitées ni d'autres détails de l'ICP (emplacement du stent, numéro de stent, longueur du stent, type de bifurcation, etc.). Tous ces éléments sont des déterminants établis du risque thrombotique lié à l'ICP. De plus, tous les ECR étaient sous-alimentés pour l'évaluation de la thrombose de stent, mais plutôt alimentés et axés sur les événements hémorragiques majeurs. Enfin, les différents schémas thérapeutiques antithrombotiques avec AOD et agent antiplaquettaire (tri ou bithérapie) n'ont pas encore été comparés. Par conséquent, l'objectif de ce registre italien rétrospectif multicentrique d'essais conduits par l'investigateur est de décrire les caractéristiques cliniques et procédurales d'une grande population réelle initiée, sur la base de la pratique locale, à la triple ou double thérapie antithrombotique après ICP, en comparant différents anticoagulants (AOD ou warfarine/acénocumarol) en termes d'efficacité (thrombose de stent coronarien et infarctus du myocarde) et de sécurité (hémorragie majeure ou hémorragie non majeure cliniquement pertinente).

4. DESCRIPTION DÉTAILLÉE Cette étude observationnelle rétrospective multicentrique italienne vise à évaluer la prise en charge d'un traitement antithrombotique avec un traitement antiplaquettaire (simple ou double) et un traitement anticoagulant concomitant (avec des anticoagulants oraux directs, des AOD ou de la warfarine/acénocumarol) chez des patients atteints de NVAF. subissant une ICP élective ou urgente avec implantation de stent et les événements indésirables (thrombose de stent coronaire, infarctus du myocarde et saignement majeur) associés. Le registre inclut tous les patients consécutifs atteints de FANV traités au cours des 5 dernières années par ICP avec stent (stent à élution médicamenteuse et/ou stent métallique nu).

L'objectif de l'étude est d'évaluer l'innocuité et l'efficacité de la trithérapie ou de la bithérapie antithrombotique chez les patients prenant une trithérapie antithrombotique (aspirine et un inhibiteur de P2Y12, en plus d'un AOD ou de la warfarine/acénocumarol) ou une bithérapie antithrombotique (aspirine ou P2Y12 en plus d'un AOD ou de la warfarine/acénocumarol) pour la prévention des effets indésirables après une ICP chez les patients atteints de FANV (ou de flutter auriculaire).

Le traitement par antagonistes des récepteurs de l'adénosine diphosphate (ADP) (ou inhibiteurs P2Y12) comprend :

• Clopidogrel (Plavix®)
• Prasugrel (Efient®)
• Ticagrélor (Brilique®)

La thérapie DOAC comprend :

• Apixaban (Eliquis®)
• Dabigatran (Pradaxa®)
• Édoxaban (Lixiana®)
• Rivaroxaban (Xarelto®).

Le traitement anticoagulant oral (TAO) comprend :

• Warfarine (Counmadin®)
• Acénocumarol (Sintrom®) QUESTION ET OBJECTIFS DE RECHERCHE 5.1 ​​CRITÈRE PRINCIPAL

Le critère d'évaluation principal est le critère d'innocuité composite de la survenue d'une thrombose de stent et d'un infarctus aigu du myocarde (IM) à 1 an.

Type de thrombose de stent selon les critères de l'Academic Research Consortium (ARC) :

• Événement certain ou confirmé (symptômes évocateurs d'un syndrome coronarien aigu et confirmation angiographique ou pathologique d'une thrombose de stent)
• Événement probable (décès inexpliqué dans les 30 jours ou infarctus du myocarde du vaisseau cible sans confirmation angiographique de la thrombose du stent)
• Événement possible (tout décès inexpliqué après 30 jours)

Sur la base du temps écoulé depuis l'implantation de l'endoprothèse, la thrombose de l'endoprothèse peut être classée comme :

• Précoce (0-30 jours après l'implantation du stent)
• Tardif (>30 jours)
• Très tardif (> 12 mois) Souvent, la thrombose précoce du stent est subdivisée en événements aigus (< 24 heures) et subaigus (1 à 30 jours).

Le type d'IM aigu (STEMI et NSTEMI) est classé selon le groupe de travail conjoint ESC/ACCF/AHA/WHF pour la définition universelle de l'infarctus du myocarde.

• L'IM spontané (Type 1) nécessite a) la détection d'une augmentation et/ou d'une diminution des valeurs de biomarqueurs cardiaques (de préférence cTn) avec au moins 1 valeur > 99e centile de l'URL et b) au moins 1 des éléments suivants : 1) Symptômes de ischémie myocardique 2) Modifications nouvelles ou présumées de l'onde T du segment ST (ST-T) ou nouveau LBBB sur l'ECG 3) Développement d'ondes Q pathologiques sur l'ECG 4) Preuve d'imagerie d'une nouvelle perte de myocarde viable ou d'un nouveau anomalie du mouvement de la paroi 5) Identification d'un thrombus intracoronaire par angiographie ou autopsie.
• IDM lié à l'ICP (type 4a ou IDM périprocédural) : IDM associé à l'ICP et survenant dans les 48 heures suivant l'ICP, avec élévation des valeurs des biomarqueurs cardiaques à > 5 × 99e centile de l'URL chez les patients présentant des valeurs initiales normales (= 99e centile de l'URL), ou une augmentation des valeurs de [biomarqueur cardiaque] = 20 % si les valeurs de référence sont élevées et stables ou en baisse. Cette classification nécessite également au moins 1 des éléments suivants : a) Symptômes évocateurs d'ischémie myocardique (c.-à-d. ischémie prolongée = 20 min) b) Nouveaux changements ischémiques à l'ECG ou nouveau BBG c) Perte angiographique de perméabilité d'une artère coronaire majeure ou d'un côté branche ou débit lent persistant ou absence de débit ou embolisation d) Preuve par imagerie d'une nouvelle perte de myocarde viable ou d'une nouvelle anomalie du mouvement de la paroi régionale.
• IDM lié à la thrombose de l'endoprothèse (type 4b) : IDM associé à une thrombose de l'endoprothèse détectée par coronarographie ou à l'autopsie, en présence de symptômes évoquant une ischémie myocardique, et avec une augmentation et/ou une diminution des valeurs de [biomarqueur cardiaque], avec au moins 1 valeur > 99e centile de l'URL.
• IDM lié à la resténose de l'endoprothèse (type 4c) : IDM associé à la resténose de l'endoprothèse détectée par coronarographie ou à l'autopsie, survenant > 48 h sans signe de thrombose de l'endoprothèse mais avec des symptômes évoquant une ischémie myocardique et avec une élévation des valeurs de [biomarqueur cardiaque] à >99e centile de l'URL. Cette classification exige également ce qui suit : a) Ne répond aux critères d'aucune autre classification d'IM b) Présence d'une sténose = 50 % sur le site d'une précédente ICP de stent réussie ou d'une lésion complexe et aucune autre coronaropathie obstructive significative de plus grande gravité après 1) Déploiement initial réussi du stent, ou 2) Dilatation d'une sténose de l'artère coronaire avec angioplastie par ballonnet jusqu'à une sténose < 50 %.

5.2 CRITÈRE D'EFFET SECONDAIRE

• Incidence des saignements majeurs et des événements non majeurs cliniquement pertinents selon les critères de l'International Society Thrombosis Haemostasis (ISTH)
• Incidence des événements thromboemboliques (AVC, AIT, embolie périphérique) [Période : jusqu'à 1 an depuis le début du traitement antithrombotique]
• Infarctus du myocarde (STEMI et NSTEMI)
• Patients âgés de 18 ans ou plus
• Patients ayant un diagnostic de fibrillation auriculaire non valvulaire (ou de flutter auriculaire traité) avec ICP et stent (à élution médicamenteuse ou stent métallique nu) nécessitant une trithérapie antithrombotique (doubles agents antiplaquettaires et anticoagulation orale) ou une double thérapie antithrombotique (un seul agent antiplaquettaire et anticoagulation orale )
• Patients atteints de FANV traités pour ICP élective (au concours des syndromes coronariens chroniques) ou urgente (au concours d'un syndrome coronarien aigu : STEMI, NSTEMI, angor instable).
• Les patients qui donnent le consentement éclairé.

6.2 CRITÈRES D'EXCLUSION • Patients avec moins de 6 mois de suivi clinique disponible

7.0 ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES/RÉACTIONS INDÉSIRABLES

Aucun rapport de sécurité de cas individuel n'existe pour cette analyse, cependant, tous les événements indésirables évalués en tant que critères d'évaluation primaires et secondaires seront collectés dans le CRF, analysés et décrits dans le rapport final. S'il peut émettre un signal de sécurité, il sera notifié à chaque comité d'éthique et, conformément à la pratique locale de chaque centre, signalé à l'autorité compétente.

CONSIDÉRATIONS STATISTIQUES Les variables continues seront rapportées sous forme de moyenne ± écart type (SD). Les variables catégorielles (telles que les fréquences ou les pourcentages) seront comparées au χ2 ou au test exact de Fisher, selon le cas. La survie sans événement sera évaluée selon la méthode de Kaplan-Meier non ajustée et les survies entre les groupes seront comparées à l'aide du test du log-rank (test de Cox-Mantel). Une analyse de régression multivariable de Cox sera effectuée pour analyser l'influence des variables pertinentes sur les critères d'évaluation primaires et secondaires.

Sur la base de l'hypothèse que 1 500 patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire (ou de flutter auriculaire) traités par ICP et stent seront recrutés et que l'incidence attendue du critère d'évaluation principal est de 1,5 % pendant un suivi pouvant aller jusqu'à 1 an, le tableau suivant fournit les précision des intervalles de confiance à 95 % pour le critère d'évaluation de l'étude :

Incidence attendue Limite inférieure de l'IC à 95 % Limite supérieure de l'IC à 95 % 1,5 % 0,9 % 2,1 % 1,2 % 0,7 % 1,7 %

1 % 0,5 % 1,5 %