Tratamiento antitrombótico triple o dual tras intervención coronaria ICP (TRIDUAL-PCI) en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Registro multicéntrico italiano del mundo real (TRIDUAL-PCI) (TRIDUAL-PCI)

INTRODUCCIÓN La terapia antitrombótica óptima (combinación de fármacos anticoagulantes y antiplaquetarios) para pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) después de la colocación de stent coronario es desconocida. En los últimos años, cuatro ensayos controlados aleatorizados compararon la doble terapia antitrombótica con anticoagulantes orales directos (ACOD) y antiagregante plaquetario versus terapia antitrombótica incluida warfarina en pacientes con FANV sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP)1-4. Sin embargo, ninguno de estos ensayos informó las características angiográficas de las lesiones coronarias tratadas ni otros detalles de la ICP (como ubicación del stent, número de stent, longitud del stent, tipo de bifurcación, etc.). Todas estas características son determinantes establecidos del riesgo trombótico relacionado con la PCI. Además, todos los ensayos tuvieron poco poder estadístico para la evaluación de la trombosis del stent; en cambio, tuvieron poder estadístico y se centraron en los eventos hemorrágicos mayores. Finalmente, aún no se han comparado diferentes regímenes antitrombóticos con ACOD y antiagregante plaquetario (terapia triple o dual).

3. FUNDAMENTO DEL ESTUDIO: Los agentes supresores de plaquetas dobles combinados con anticoagulación oral (terapia antitrombótica triple) fueron el estándar de oro después de la ICP con implantación de stent en pacientes con FANV. Se recomienda la terapia antiplaquetaria dual (TAPD) para reducir el riesgo de complicaciones isquémicas en pacientes sometidos a ICP y la combinación de anticoagulante con TAPD, una estrategia generalmente denominada terapia antitrombótica triple, aumenta los riesgos de hemorragia en comparación con el uso de anticoagulante o TAPD solo. Por lo tanto, la investigación se ha centrado en elegir una estrategia de tratamiento que proporcione el equilibrio óptimo entre las ocurrencias isquémicas y hemorrágicas.1,2 El uso de anticoagulantes orales directos (ACOD) en sustitución de los anticoagulantes tradicionales (warfarina y acenocumarol) está en expansión, pero aún no está del todo claro su adecuado manejo en pacientes con ICP con stent e indicación concomitante de antiagregación plaquetaria. Las directrices europeas actuales todavía se basan en datos débiles. Recientemente, 4 ensayos controlados aleatorizados compararon la doble terapia antitrombótica con ACOD y antiagregante plaquetario frente a la terapia antitrombótica incluida warfarina en pacientes con FANV sometidos a ICP1-4. Ninguno de estos estudios informó las características angiográficas de las lesiones coronarias tratadas ni otros detalles de la PCI (ubicación del stent, número de stent, longitud del stent, tipo de bifurcación, etc.). Todos estos son determinantes establecidos del riesgo trombótico relacionado con la ICP. Además, todos los ECA no tuvieron el poder estadístico suficiente para la evaluación de la trombosis del stent, sino que tuvieron el poder estadístico y se centraron en los eventos hemorrágicos mayores. Finalmente, aún no se han comparado diferentes regímenes antitrombóticos con ACOD y antiagregante plaquetario (terapia triple o dual). Por lo tanto, el objetivo de este registro italiano multicéntrico, retrospectivo y dirigido por un investigador es describir las características clínicas y de procedimiento de una gran población del mundo real que inició, sobre la base de la práctica local, la terapia antitrombótica triple o doble después de la ICP, comparando diferentes regímenes anticoagulantes (ACOD o warfarina/acenocumarol) en términos de eficacia (trombosis del stent coronario e infarto de miocardio) y seguridad (hemorragia mayor o hemorragia no mayor clínicamente relevante).

4. DESCRIPCIÓN DETALLADA Este estudio observacional retrospectivo, multicéntrico italiano tiene como objetivo evaluar el manejo de la terapia antitrombótica con terapia antiplaquetaria (simple o doble) y terapia anticoagulante concomitante (con anticoagulantes orales directos, ACOD o warfarina/acenocumarol) en pacientes con FANV sometidos a ICP electiva o urgente con implantación de stent y los eventos adversos (trombosis del stent coronario, infarto de miocardio y hemorragia mayor) asociados. El registro incluye todos los pacientes consecutivos con FANV tratados en los últimos 5 años mediante ICP con stent (stent liberador de fármacos y/o stent metálico).

El objetivo del estudio es evaluar la seguridad y eficacia de la terapia antitrombótica triple o dual en pacientes que toman terapia antitrombótica triple (aspirina y un inhibidor de P2Y12, además de ACOD o warfarina/acenocumarol) o terapia antitrombótica dual (aspirina o P2Y12). inhibidor además de un ACOD o warfarina/acenocumarol) para la prevención de eventos adversos después de una PCI en pacientes con FANV (o aleteo auricular).

La terapia con antagonistas del receptor de adenosina difosfato (ADP) (o inhibidores de P2Y12) incluye:

• Clopidogrel (Plavix®)
• Prasugrel (Efient®)
• Ticagrelor (Brilique®)

La terapia con DOAC incluye:

• Apixabán (Eliquis®)
• Dabigatrán (Pradaxa®)
• Edoxabán (Lixiana®)
• Rivaroxabán (Xarelto®).

La terapia anticoagulante oral (OAT) incluye:

• Warfarina (Counmadin®)
• Acenocumarol (Sintrom®) PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN Y OBJETIVOS 5.1 VALORACIÓN PRIMARIA

El criterio principal de valoración es el criterio de valoración compuesto de seguridad de la aparición de trombosis del stent e infarto agudo de miocardio (IM) al cabo de 1 año.

Tipo de trombosis del stent según los criterios del Academic Research Consortium (ARC):

• Evento definitivo o confirmado (síntomas sugestivos de un síndrome coronario agudo y confirmación angiográfica o patológica de trombosis del stent)
• Evento probable (muerte inexplicada dentro de los 30 días o infarto de miocardio del vaso diana sin confirmación angiográfica de trombosis del stent)
• Evento posible (cualquier muerte inexplicable después de 30 días)

Según el tiempo transcurrido desde la implantación del stent, la trombosis del stent se puede clasificar en:

• Temprano (0-30 días después de la implantación del stent)
• Tarde (>30 días)
• Muy tardía (>12 meses) Con frecuencia, la trombosis temprana del stent se subdivide en eventos agudos (<24 horas) y subagudos (1-30 días).

El tipo de IM agudo (STEMI y NSTEMI) se clasifica de acuerdo con el Grupo de trabajo conjunto ESC/ACCF/AHA/WHF para la definición universal de infarto de miocardio.

• El IM espontáneo (Tipo 1) requiere a) Detección de un aumento y/o disminución de los valores de biomarcadores cardíacos (preferiblemente cTn) con al menos 1 valor > percentil 99 de la URL y b) Al menos 1 de los siguientes: 1) Síntomas de isquemia miocárdica 2) Nuevos o presuntos nuevos cambios significativos en la onda T del segmento ST (ST-T) o nuevo BRIHH en el ECG 3) Desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG 4) Evidencia por imágenes de nueva pérdida de miocardio viable o nueva anormalidad del movimiento de la pared 5) Identificación de un trombo intracoronario por angiografía o autopsia.
• MI relacionado con PCI (Tipo 4a o MI periprocedimiento): MI asociado con y que ocurre dentro de las 48 h de PCI, con elevación de los valores de biomarcadores cardíacos a >5 × percentil 99 de la URL en pacientes con valores basales normales (= percentil 99 URL), o un aumento de los valores de [biomarcador cardíaco] = 20 % si los valores iniciales son elevados y se mantienen estables o en descenso. Esta clasificación también requiere al menos 1 de los siguientes: a) Síntomas sugestivos de isquemia miocárdica (es decir, isquemia prolongada = 20 min) b) Nuevos cambios isquémicos en el ECG o nuevo BRIHH c) Pérdida angiográfica de la permeabilidad de una arteria coronaria principal o lateral rama o flujo lento persistente o ausencia de flujo o embolización d) Evidencia por imágenes de nueva pérdida de miocardio viable o nueva anomalía regional del movimiento de la pared.
• IM relacionado con trombosis del stent (Tipo 4b): IM asociado con trombosis del stent detectada mediante angiografía coronaria o en la autopsia, cuando están presentes síntomas sugestivos de isquemia miocárdica, y con un aumento y/o disminución de los valores de [biomarcador cardíaco], con al menos 1 valor > percentil 99 de la URL.
• IM relacionado con reestenosis del stent (Tipo 4c): IM asociado con reestenosis del stent detectada por angiografía coronaria o en la autopsia, que ocurre >48 h sin evidencia de trombosis del stent pero con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica, y con elevación de los valores de [biomarcador cardíaco] a > percentil 99 de la URL. Esta clasificación también requiere lo siguiente: a) No cumple con los criterios para ninguna otra clasificación de IM b) Presencia de una estenosis = 50% en el sitio de una ICP con stent anterior exitosa o una lesión compleja y ninguna otra CAD obstructiva significativa de mayor gravedad después de 1) Despliegue inicialmente exitoso del stent, o 2) Dilatación de una estenosis de la arteria coronaria con angioplastia con globo a <50% de estenosis.

5.2 PUNTO FINAL SECUNDARIO

• Incidencia de hemorragia mayor y eventos no mayores clínicamente relevantes de acuerdo con los criterios de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) [Marco de tiempo: hasta 1 año desde el inicio de la terapia antitrombótica]
• Incidencia de eventos tromboembólicos (accidente cerebrovascular, AIT, embolia periférica) [Marco de tiempo: hasta 1 año desde el inicio de la terapia antitrombótica]
• Infarto de miocardio (STEMI y NSTEMI) [Marco de tiempo: hasta 1 año desde el inicio de la terapia antitrombótica] CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD 6.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Pacientes de 18 años o más
• Pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular no valvular (o aleteo auricular tratado) con ICP y stent (stent liberador de fármacos o de metal desnudo) que requieren terapia antitrombótica triple (doble antiagregante plaquetario y anticoagulación oral) o terapia antitrombótica dual (antiagregante plaquetario único y anticoagulación oral) )
• Pacientes con FANV tratados por ICP electiva (en el concurso de síndromes coronarios crónicos) o urgente (en el concurso de síndromes coronarios agudos: STEMI, NSTEMI, angina inestable).
• Pacientes que dan el consentimiento informado.

6.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN • Pacientes con menos de 6 meses de disponibilidad de seguimiento clínico

7.0 EVENTOS ADVERSOS DE SEGURIDAD/REACCIONES ADVERSAS

No existe un informe de seguridad de casos individuales para este análisis; sin embargo, todos los eventos adversos evaluados como criterios de valoración primarios y secundarios se recopilarán en el CRF, se analizarán y describirán en el informe final. Si pudiera dar una señal de seguridad, se comunicará a cada uno de los Comités Éticos y, siguiendo la práctica local de cada centro, se comunicará a la Autoridad competente.

CONSIDERACIONES ESTADÍSTICAS Las variables continuas se reportarán como media±desviación estándar (DE). Las variables categóricas (como frecuencias o porcentajes) se compararán con la χ2 o la prueba exacta de Fisher, según corresponda. La supervivencia libre de eventos se evaluará de acuerdo con el método de Kaplan-Meier no ajustado y las supervivencias entre los grupos se compararán mediante la prueba de rango logarítmico (prueba de Cox-Mantel). Se realizará un análisis de regresión de Cox multivariable para analizar la influencia de las variables relevantes en los criterios de valoración primarios y secundarios.

En base a la suposición de que se inscribirán 1500 pacientes con fibrilación auricular no valvular (o aleteo auricular) tratados con PCI y stent y la incidencia esperada del criterio principal de valoración es del 1,5 % durante un seguimiento de hasta 1 año, la siguiente tabla proporciona la precisión de los intervalos de confianza del 95 % para el criterio de valoración del estudio:

Incidencia esperada Límite inferior del IC del 95 % Límite superior del IC del 95 % 1,5 % 0,9 % 2,1 % 1,2 % 0,7 % 1,7 %

1% 0,5% 1,5%