Тройная или двойная антитромботическая терапия после ЧКВ (ТРИДУАЛ-ЧКВ) коронарного вмешательства у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. Реальный итальянский многоцентровый реестр (TRIDUAL-PCI) (TRIDUAL-PCI)

ВВЕДЕНИЕ Оптимальная антитромботическая терапия (комбинация антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов) для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (НКФП) после коронарного стентирования неизвестна. В последние годы в четырех рандомизированных контролируемых исследованиях сравнивали двойную антитромботическую терапию с прямыми пероральными антикоагулянтами (ПОАК) и антиагрегантами с антитромботической терапией, включающей варфарин, у пациентов с НВАФ, подвергающихся чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ)1-4. Однако ни в одном из этих исследований не сообщалось об ангиографических характеристиках леченых поражений коронарных артерий или других деталях ЧКВ (таких как расположение стента, номер стента, длина стента, тип бифуркации и т. д.). Все эти характеристики являются установленными детерминантами тромботического риска, связанного с ЧКВ. Кроме того, все испытания были недостаточно мощными для оценки тромбоза стента, вместо этого они были достаточно мощными и были сосредоточены на крупных кровотечениях. Наконец, различные антитромботические режимы с ПОАК и антиагрегантами (тройная или двойная терапия) еще не сравнивались.

3. ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Двойные препараты, подавляющие тромбоциты, в сочетании с пероральными антикоагулянтами (тройная антитромботическая терапия) были золотым стандартом после ЧКВ с имплантацией стента у пациентов с НВАФ. Двойная антитромбоцитарная терапия (ДААТ) рекомендуется для снижения риска ишемических осложнений у пациентов, перенесших ЧКВ, а комбинация антикоагулянтов с ДАТТ, стратегия, обычно называемая тройной антитромботической терапией, увеличивает риск кровотечения по сравнению с применением только антикоагулянтов или ДАТТ. Поэтому исследования были сосредоточены на выборе стратегии лечения, обеспечивающей оптимальный баланс между ишемическими и кровотечениями.1,2 Использование прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) вместо традиционных антикоагулянтов (варфарин и аценокумарол) расширяется, но их правильное ведение у пациентов с ЧКВ с имплантацией стента и сопутствующими показаниями к антитромбоцитарной терапии до сих пор не до конца ясно. Текущие европейские рекомендации по-прежнему основаны на слабых данных. Недавно в 4 рандомизированных контролируемых исследованиях сравнивали двойную антитромботическую терапию с ПОАК и антиагрегантом с антитромботической терапией, включающей варфарин, у пациентов с НВАФ, перенесших ЧКВ.1-4 Ни в одном из этих исследований не сообщалось об ангиографических характеристиках пролеченных поражений коронарных артерий или других деталях ЧКВ (расположение стента, номер стента, длина стента, тип бифуркации и т. д.). Все это является установленными детерминантами тромботического риска, связанного с ЧКВ. Более того, все РКИ были недостаточно мощными для оценки тромбоза стента, вместо этого они были достаточно мощными и были сосредоточены на крупных кровотечениях. Наконец, различные антитромботические режимы с ПОАК и антиагрегантами (тройная или двойная терапия) еще не сравнивались. Таким образом, цель данного исследовательского ретроспективного многоцентрового итальянского регистра состоит в том, чтобы описать клинические и процедурные характеристики реальной большой популяции, начавшей, на основе местной практики, тройную или двойную антитромботическую терапию после ЧКВ, сравнивая различные режимы антикоагулянтной терапии (ПОАК или варфарин/аценокумарол) с точки зрения эффективности (тромбоз коронарного стента и инфаркт миокарда) и безопасности (большое кровотечение или клинически значимое незначительное кровотечение).

4. ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ Это итальянское многоцентровое ретроспективное обсервационное исследование направлено на оценку управления антитромботической терапией с антитромбоцитарной терапией (однократной или двойной) и сопутствующей антикоагулянтной терапией (прямыми пероральными антикоагулянтами, ПОАК или варфарином/аценокумаролом) у пациентов с НВАФ. плановое или экстренное ЧКВ с имплантацией стента и сопутствующие нежелательные явления (тромбоз коронарного стента, инфаркт миокарда и массивное кровотечение). В реестр включены все последовательные пациенты с НВАФ, получавшие за последние 5 лет ЧКВ со стентом (стентом с лекарственным покрытием и/или стентом без покрытия).

Цель исследования — оценить безопасность и эффективность тройной или двойной антитромботической терапии у пациентов, получающих тройную антитромботическую терапию (аспирин и ингибитор P2Y12 в дополнение к НОАК или варфарину/аценокумаролу) или двойную антитромботическую терапию (аспирин или P2Y12). ингибитор в дополнение к ПОАК или варфарину/аценокумаролу) для предотвращения нежелательных явлений после ЧКВ у пациентов с НВАФ (или трепетанием предсердий).

Терапия антагонистами рецепторов аденозиндифосфата (АДФ) (или ингибиторами P2Y12) включает:

• Клопидогрел (Плавикс®)
• Прасугрел (Эфиент®)
• Тикагрелор (Brilique®)

Терапия ПОАК включает:

• Апиксабан (Эликвис®)
• Дабигатран (Прадакса®)
• Эдоксабан (Ликсиана®)
• Ривароксабан (Ксарелто®).

Пероральная антикоагулянтная терапия (ОАТ) включает:

• Варфарин (Коунмадин®)
• Аценокумарол (Синтром®) ВОПРОС И ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ 5.1 ОСНОВНАЯ КОНЕЧНАЯ ТОЧКА

Первичной конечной точкой является комбинированная конечная точка безопасности, состоящая из возникновения тромбоза стента и острого инфаркта миокарда (ИМ) через 1 год.

Тип тромбоза стента по критериям Academic Research Consortium (ARC):

• Определенное или подтвержденное событие (симптомы, указывающие на острый коронарный синдром, и ангиографическое или патологическое подтверждение тромбоза стента)
• Вероятное событие (необъяснимая смерть в течение 30 дней или инфаркт миокарда целевого сосуда без ангиографического подтверждения тромбоза стента)
• Возможное событие (любая необъяснимая смерть через 30 дней)

По времени, прошедшему с момента имплантации стента, тромбоз стента можно классифицировать как:

• Ранние (0-30 дней после имплантации стента)
• Поздний (> 30 дней)
• Очень поздний (>12 месяцев) Часто ранний тромбоз стента подразделяют на острые (<24 часов) и подострые (1-30 дней) явления.

Тип острого ИМ (ИМпST и NSTEMI) классифицируется в соответствии с Объединенной целевой группой ESC/ACCF/AHA/WHF по универсальному определению инфаркта миокарда.

• Спонтанный ИМ (тип 1) требует а) обнаружения повышения и/или снижения значений кардиального биомаркера (предпочтительно сТн) по крайней мере с 1 значением> 99-го процентиля URL и б) по крайней мере 1 из следующего: 1) симптомы ишемия миокарда 2) Новые или предполагаемые новые значительные изменения сегмента ST-T (ST-T) или новая БЛНПГ на ЭКГ 3) Развитие патологических зубцов Q на ЭКГ 4) Визуализирующие доказательства новой потери жизнеспособного миокарда или новых регионарных аномалия движения стенок 5) Идентификация внутрикоронарного тромба с помощью ангиографии или аутопсии.
• ИМ, связанный с ЧКВ (тип 4a или перипроцедурный ИМ): ИМ, связанный с ЧКВ и возникший в течение 48 ч после ЧКВ, с повышением значений сердечных биомаркеров до >5 × 99-го процентиля от верхнего предела у пациентов с нормальными исходными значениями (=99-й процентиль верхнего предела), или повышение значений [кардиального биомаркера] = 20%, если исходные значения повышены и стабильны или снижаются. Эта классификация также требует, по крайней мере, 1 из следующего: а) симптомы, указывающие на ишемию миокарда (т. е. длительная ишемия = 20 мин) б) новые ишемические изменения на ЭКГ или новая БЛНПГ в) ангиографическая потеря проходимости крупной коронарной артерии или боковой ветвь или постоянный медленный поток или отсутствие потока или эмболизация d) визуализирующие доказательства новой потери жизнеспособного миокарда или новой региональной аномалии движения стенки.
• ИМ, связанный с тромбозом стента (тип 4b): ИМ, связанный с тромбозом стента, обнаруженным при коронарной ангиографии или при аутопсии, при наличии симптомов, указывающих на ишемию миокарда, и с повышением и/или падением значений [кардиального биомаркера], по крайней мере, 1 значение >99-го процентиля URL-адреса.
• ИМ, связанный с рестенозом стента (тип 4c): ИМ, связанный с рестенозом стента, обнаруженным при коронарной ангиографии или при аутопсии, протекающий >48 часов без признаков тромбоза стента, но с симптомами, указывающими на ишемию миокарда, и с повышением значений [кардиального биомаркера] до >99-й процентиль URL. Эта классификация также требует следующего: а) не соответствует критериям какой-либо другой классификации ИМ; б) наличие >50% стеноза в месте предшествующего успешного ЧКВ стента или сложного поражения и отсутствие другой значимой обструктивной ИБС большей степени тяжести после 1) Первоначально успешное развертывание стента или 2) Расширение стеноза коронарной артерии с помощью баллонной ангиопластики до <50% стеноза.

5.2 ВТОРИЧНАЯ КОНЕЧНАЯ ТОЧКА

• Частота больших кровотечений и клинически значимых незначительных событий в соответствии с критериями Международного общества гемостаза тромбоза (ISTH) [Временные рамки: до 1 года с начала антитромботической терапии]
• Частота тромбоэмболических осложнений (инсульт, ТИА, периферическая эмболия) [Временные рамки: до 1 года с начала антитромботической терапии]
• Инфаркт миокарда (ИМпST и NSTEMI) [Временные рамки: до 1 года с начала антитромботической терапии] КРИТЕРИИ СООТВЕТСТВИЯ 6.1 КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ
• Пациенты в возрасте 18 лет и старше
• Пациенты с диагнозом неклапанной фибрилляции предсердий (или лечения трепетания предсердий) с ЧКВ и стентом (с лекарственным покрытием или стентом из чистого металла), которым требуется тройная антитромботическая терапия (двойные антиагреганты и пероральные антикоагулянты) или двойная антитромботическая терапия (один антиагрегант и пероральный антикоагулянт). )
• Больных с НВАФ лечили по поводу планового ЧКВ (на фоне хронических коронарных синдромов) или экстренного (на фоне острых коронарных синдромов: ИМпST, NSTEMI, нестабильной стенокардии).
• Пациенты, давшие информированное согласие.

6.2 КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ • Пациенты с возможностью клинического наблюдения менее 6 месяцев.

7.0 ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ/ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ, КАСАЮЩИЕСЯ БЕЗОПАСНОСТИ

Для этого анализа не существует отчетов по безопасности отдельных случаев, однако все нежелательные явления, оцененные как первичные и вторичные конечные точки, будут собраны в ИРК, проанализированы и описаны в итоговом отчете. Если это может стать сигналом безопасности, об этом будет сообщено каждому комитету по этике и, в соответствии с местной практикой каждого центра, будет сообщено компетентному органу.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ Непрерывные переменные будут представлены как среднее ± стандартное отклонение (SD). Категориальные переменные (такие как частоты или проценты) будут сравниваться с χ2 или точным критерием Фишера, в зависимости от ситуации. Бессобытийная выживаемость будет оцениваться в соответствии с нескорректированным методом Каплана-Мейера, а выживаемость среди групп будет сравниваться с использованием логарифмического рангового критерия (критерий Кокса-Мантеля). Многофакторный регрессионный анализ Кокса будет выполнен для анализа влияния соответствующих переменных на первичные и вторичные конечные точки.

Основываясь на предположении, что 1500 пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (или трепетанием предсердий), пролеченных с помощью ЧКВ и стента, будут зарегистрированы, а ожидаемая частота первичной конечной точки составляет 1,5% в течение периода наблюдения до 1 года, в следующей таблице представлены точность 95% доверительных интервалов для конечной точки исследования:

Ожидаемая заболеваемость Нижний предел 95% ДИ Верхний предел 95% ДИ 1,5% 0,9% 2,1% 1,2% 0,7% 1,7%

1% 0,5% 1,5%