Háromszoros vagy kettős antitrombotikus terápia PCI (TRIDUAL-PCI) koszorúér-beavatkozás után nem billentyűs pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél. Valós olasz többközpontú nyilvántartás (TRIDUAL-PCI) (TRIDUAL-PCI)

BEVEZETÉS Az optimális antitrombotikus terápia (antikoagulánsok és thrombocyta-aggregáció gátló szerek kombinációja) nem billentyűs pitvarfibrillációban (NVAF) szenvedő betegeknél a koszorúér-stentelés után nem ismert. Az elmúlt években négy randomizált, kontrollos vizsgálatban hasonlították össze a kettős antitrombotikus terápiát közvetlen orális antikoagulánsokkal (DOAC) és thrombocyta-aggregációt gátló szerekkel, valamint az antitrombotikus terápiával, beleértve a warfarint is, NVAF-ban szenvedő, perkután koszorúér beavatkozáson (PCI) átesett betegeknél.1-4 Azonban egyik vizsgálat sem számolt be a kezelt koszorúér-léziók angiográfiás jellemzőiről, sem a PCI egyéb részleteiről (például a stent helyéről, a sztentszámról, a stent hosszáról, a bifurkáció típusáról stb.). Mindezek a jellemzők a PCI-vel kapcsolatos thromboticus kockázat megalapozott meghatározói. Ezen túlmenően az összes vizsgálatot alulértékelték a stent trombózis értékelésére, ehelyett a nagyobb vérzéses eseményekre koncentráltak és összpontosítottak. Végül, a DOAC-okkal és a thrombocyta-aggregáció-gátló szerrel (hármas vagy kettős terápia) alkalmazott különböző antitrombotikus kezelési rendeket még nem hasonlították össze.

3. A VIZSGÁLAT INDOKOLÁSA: A kettős thrombocyta-szuppresszív szerek orális antikoagulációval kombinálva (hármas antitrombotikus terápia) voltak az arany standard a stentbeültetéssel járó PCI után NVAF-ban szenvedő betegeknél. A kettős trombocita-ellenes terápia (DAPT) javasolt az ischaemiás szövődmények kockázatának csökkentése érdekében a PCI-n átesett betegeknél, és az antikoaguláns és a DAPT kombinációja, amelyet általában háromszoros antitrombotikus terápiának neveznek, növeli a vérzés kockázatát az antikoaguláns vagy a DAPT önmagában történő alkalmazásához képest. Ezért a kutatás olyan kezelési stratégia kiválasztására összpontosított, amely optimális egyensúlyt biztosít az ischaemiás és a vérzéses előfordulások között.1,2 A hagyományos antikoagulánsok (warfarin és acenocumarol) helyett egyre terjed a közvetlen orális antikoagulánsok (DOAC) alkalmazása, de ezek megfelelő kezelése a stent beültetéssel és egyidejűleg thrombocyta-aggregációt gátló terápia javallatával rendelkező betegeknél még mindig nem teljesen egyértelmű. A jelenlegi európai iránymutatások még mindig gyenge adatokon alapulnak. A közelmúltban 4 randomizált, kontrollos vizsgálatban hasonlították össze a kettős antitrombotikus terápiát DOAC-okkal és thrombocyta-aggregáció-gátló szerekkel, illetve az antitrombotikus terápiával, beleértve a warfarint is, PCI-n átesett NVAF-ban szenvedő betegeknél.1-4 Egyik tanulmány sem számolt be a kezelt koszorúér-léziók angiográfiás jellemzőiről, sem egyéb PCI-részletekről (stent helye, stent száma, stent hossza, bifurkáció típusa stb.). Mindezek a PCI-vel kapcsolatos thromboticus kockázat megalapozott meghatározói. Ezen túlmenően az összes RCT alulteljesítette a stent trombózis értékelését, ehelyett a fő vérzéses eseményekre koncentrált és koncentrált. Végül, a DOAC-okkal és a thrombocyta-aggregáció-gátló szerrel (hármas vagy kettős terápia) alkalmazott különböző antitrombotikus kezelési rendeket még nem hasonlították össze. Ezért a vizsgáló által vezérelt, retrospektív, multicentrikus olasz regiszter célja, hogy leírja egy valós nagy populáció klinikai és procedurális jellemzőit, a helyi gyakorlat alapján a PCI utáni hármas vagy kettős antitrombotikus terápiát, összehasonlítva a különböző véralvadásgátló kezelések (DOAC-k vagy warfarin/acenokumarol) a hatásosság (koszorúér-stent-trombózis és szívinfarktus) és a biztonságosság (nagy vérzés vagy klinikailag jelentős nem súlyos vérzés) szempontjából.

4. RÉSZLETES LEÍRÁS Ennek az olasz, többközpontú, retrospektív megfigyeléses vizsgálatnak az a célja, hogy értékelje az antitrombotikus terápia kezelését thrombocyta-aggregáció-gátló terápiával (egyszeri vagy kettős) és egyidejű antikoaguláns terápiával (direkt orális antikoagulánsokkal, DOAC-okkal vagy warfarin/acenocumarol NVAF-val) szenvedő betegeknél. elektív vagy sürgős PCI-n esik át stent beültetéssel és az ezzel összefüggő nemkívánatos eseményekkel (koszorúér-stent trombózis, szívinfarktus és súlyos vérzés). A regiszter tartalmazza az összes egymást követő NVAF-ben szenvedő beteget, akiket az elmúlt 5 évben PCI-vel kezeltek stenttel (gyógyszer-elúciós stent és/vagy csupasz fém stent).

A vizsgálat célja a hármas vagy kettős antitrombotikus terápia biztonságosságának és hatékonyságának értékelése olyan betegeknél, akik háromszoros antitrombotikus terápiát (aszpirin és P2Y12 gátló, DOAC vagy warfarin/acenocumarol) vagy kettős antitrombotikus terápiát (aszpirin vagy P2Y12) kapnak. gátló a DOAC vagy warfarin/acenokumarol mellett) a PCI utáni nemkívánatos események megelőzésére NVAF-ban (vagy pitvarlebegésben) szenvedő betegeknél.

Az adenozin-difoszfát (ADP) receptor antagonisták (vagy P2Y12 inhibitorok) terápia a következőket tartalmazza:

• Clopidogrel (Plavix®)
• Prasugrel (Efient®)
• Ticagrelor (Brilique®)

A DOAC-terápia a következőket tartalmazza:

• Apixaban (Eliquis®)
• Dabigatran (Pradaxa®)
• Edoxaban (Lixiana®)
• Rivaroxaban (Xarelto®).

Az orális antikoaguláns terápia (OAT) a következőket tartalmazza:

• Warfarin (Counmadin®)
• Acenocumarol (Sintrom®) KUTATÁSI KÉRDÉS ÉS CÉLKITŰZÉSEK 5.1 ELSŐDLEGES VÉGPONT

Az elsődleges végpont a stent thrombosis és az akut miokardiális infarktus (MI) előfordulásának biztonsági összetett végpontja 1 év után.

A stent trombózis típusa az Academic Research Consortium (ARC) kritériumai szerint:

• Határozott vagy megerősített esemény (akut koszorúér-szindrómára utaló tünetek és a stent trombózis angiográfiás vagy patológiás megerősítése)
• Valószínű esemény (megmagyarázhatatlan halálozás 30 napon belül vagy cél éri szívinfarktus a stent trombózis angiográfiás megerősítése nélkül)
• Lehetséges esemény (bármilyen megmagyarázhatatlan haláleset 30 nap után)

A stent beültetés óta eltelt idő alapján a stent trombózis a következőképpen osztályozható:

• Korai (0-30 nappal a stent beültetése után)
• Későn (>30 nap)
• Nagyon késői (>12 hónap) A korai stent trombózist gyakran tovább osztják akut (<24 óra) és szubakut (1-30 nap) eseményekre.

Az akut MI típusát (STEMI és NSTEMI) a szívizominfarktus egyetemes definíciójával foglalkozó közös ESC/ACCF/AHA/WHF közös munkacsoport osztályozzák.

• A spontán MI (1. típusú) megköveteli a) a szív biomarker-értékeinek (lehetőleg cTn) emelkedésének és/vagy csökkenésének észlelését, legalább 1 értékkel az URL 99. percentilisénél, és b) az alábbiak közül legalább egyet: 1) myocardialis ischaemia 2) Új vagy feltételezett új jelentős ST-szegmens-T hullám (ST-T) változások vagy új LBBB az EKG-n 3) Patológiás Q-hullámok kialakulása az EKG-n 4) Képalkotó bizonyíték az életképes szívizom új elvesztésére vagy új regionális falmozgási rendellenesség 5) Intrakoronáris thrombus azonosítása angiográfiával vagy boncolással.
• PCI-vel kapcsolatos MI (4a típusú vagy periprocedurális MI): PCI-vel társuló és az azt követő 48 órán belül fellépő MI, a szív biomarkerértékeinek az URL > 5 × 99. percentilisére való emelkedésével normál kiindulási értékkel rendelkező betegeknél (= 99. percentilis URL), vagy a [szív biomarker] értékek emelkedése = 20%, ha a kiindulási értékek emelkedtek, és stabilak vagy csökkennek. Ehhez a besoroláshoz az alábbiak közül legalább 1 szükséges: a) Szívizom ischaemiára utaló tünetek (azaz elhúzódó ischaemia = 20 perc) b) Új ischaemiás változások az EKG-n vagy új LBBB c) A fő koszorúér vagy oldalsó artéria angiográfiás átjárhatóságának elvesztése elágazás vagy tartós lassú áramlás vagy nincs áramlás vagy embolizáció d) Képalkotó bizonyíték az életképes szívizom új elvesztésére vagy új regionális falmozgási rendellenességre.
• Sztent trombózissal összefüggő MI (4b típusú): Sztent trombózissal társuló szívkoszorúér-angiográfiával vagy boncoláskor kimutatott MI, ahol szívizom iszkémiára utaló tünetek vannak, és a [szív biomarker] értékek emelkedésével és/vagy csökkenésével, legalább 1 érték > az URL 99 százaléka.
• Sztent-resztenózissal összefüggő MI (4c típusú): Sztent-resztenózissal társuló szívkoszorúér-angiográfiával vagy boncoláskor kimutatott MI, amely több mint 48 órán át stenttrombózisra utaló jelek nélkül fordul elő, de szívizom ischaemiára utaló tünetekkel és a [szív biomarker] értékének emelkedése mellett. > az URL 99. percentilis. Ez a besorolás a következőket is megköveteli: a) Nem felel meg az MI más besorolására vonatkozó kritériumoknak b) =50%-os szűkület jelenléte a korábbi sikeres stent PCI helyén vagy komplex lézió, és nincs más jelentős, nagyobb súlyosságú obstruktív CAD. 1) Kezdetben sikeres stent behelyezés, vagy 2) Koszorúér-szűkület kitágítása ballonos angioplasztikával <50%-os szűkületre.

5.2 MÁSODLAGOS VÉGPONT

• A súlyos vérzések és a klinikailag jelentős nem jelentős események előfordulása a Nemzetközi Társaság Thrombosis Haemostasis (ISTH) kritériumai szerint [Időkeret: legfeljebb 1 év az antitrombotikus terápia megkezdése óta]
• Thromboemboliás események (stroke, TIA, perifériás embólia) előfordulása [Időkeret: legfeljebb 1 év az antitrombotikus terápia megkezdése óta]
• Szívinfarktus (STEMI és NSTEMI) [Időkeret: legfeljebb 1 év az antitrombotikus terápia megkezdése óta] JOGOSULTSÁGI KRITÉRIUMOK 6.1 BEVÁLASZTÁSI KRITÉRIUMOK
• 18 éves vagy idősebb betegek
• Nem billentyűs pitvarfibrillációval (vagy pitvarlebegés kezelt) PCI-vel és stenttel (gyógyszeres eluáló vagy csupasz fém stent) diagnosztizált betegek, akiknél háromszoros antitrombotikus terápiára (kettős thrombocyta-gátló szer és orális antikoaguláns) vagy kettős antitrombotikus terápiára (egyszeres vagy véralvadásgátló szer) van szükség )
• Elektív PCI-vel (krónikus koronária szindrómák versenyében) vagy sürgős (akut coronaria szindrómák versenyében: STEMI, NSTEMI, instabil angina versenyében) kezelt NVAF-ban szenvedő betegek.
• Azok a betegek, akik beleegyezésüket adják.

6.2 KIZÁRÁSI KRITÉRIUMOK • Olyan betegek, akiknél kevesebb mint 6 hónapos klinikai követés áll rendelkezésre

7.0 BIZTONSÁG MELLÉKESEMÉNYEK/MELLÉKHATÁSOK

Ehhez az elemzéshez nem létezik egyedi esetről szóló biztonsági jelentés, azonban az elsődleges és másodlagos végpontként értékelt összes nemkívánatos esemény összegyűjtésre kerül a CRF-ben, elemezzük és leírjuk a zárójelentésben. Ha biztonsági jelzést adhat, arról minden etikai bizottságot értesíteni kell, és az egyes központok helyi gyakorlatát követve jelenteni kell az illetékes hatóságnak.

STATISZTIKAI SZEMPONTOK A folytonos változókat átlag±szórásként (SD) kell jelenteni. A kategorikus változókat (például gyakoriságokat vagy százalékokat) a rendszer a χ2-vel vagy a Fisher-féle egzakt teszttel hasonlítja össze. Az eseménymentes túlélést a kiigazítatlan Kaplan-Meier módszerrel értékeljük, és a csoportok közötti túléléseket log-rank teszttel (Cox-Mantel teszt) hasonlítjuk össze. Többváltozós Cox-regressziós elemzést végeznek a releváns változók elsődleges és másodlagos végpontokra gyakorolt ​​hatásának elemzésére.

Azon a feltételezésen alapulva, hogy 1500 PCI-vel és stenttel kezelt, nem billentyűs pitvarfibrillációban (vagy pitvarlebegésben) szenvedő beteg kerül felvételre, és az elsődleges végpont várható előfordulása 1,5% a legfeljebb 1 éves követés során, az alábbi táblázat a 95%-os konfidencia intervallumok pontossága a vizsgálat végpontjára vonatkozóan:

Várható incidencia Alsó határ 95% CI Felső határ 95% CI 1,5% 0,9% 2,1% 1,2% 0,7% 1,7%

1% 0,5% 1,5%