Trippel eller dobbel antitrombotisk terapi etter PCI (TRIDUAL-PCI) koronar intervensjon hos pasienter med ikke-valvulær atrieflimmer. Real-world Italian Multicenter Registry (TRIDUAL-PCI) (TRIDUAL-PCI)

INNLEDNING Den optimale antitrombotiske behandlingen (kombinasjon av antikoagulantia og blodplatehemmere) for pasienter med ikke-klaff atrieflimmer (NVAF) etter koronarstenting er ukjent. I løpet av de siste årene har fire randomiserte kontrollerte studier sammenlignet dobbel antitrombotisk behandling med direkte orale antikoagulanter (DOACs) og antitrombotiske midler versus antitrombotisk behandling inkludert warfarin hos pasienter med NVAF som gjennomgår perkutan koronar intervensjon (PCI).1-4 Imidlertid rapporterte ingen av disse studiene de angiografiske egenskapene til behandlede koronare lesjoner eller andre PCI-detaljer (som stentplassering, stentnummer, stentlengde, type bifurkasjon osv.). Alle disse egenskapene er etablerte determinanter for PCI-relatert trombotisk risiko. Dessuten var alle forsøk understyrket for evaluering av stenttrombose, i stedet ble drevet og fokusert på store blødningshendelser. Til slutt, forskjellige antitrombotiske regimer med DOAC og blodplatehemmer (trippel eller dobbel terapi) er ennå ikke sammenlignet.

3. STUDIEBEGRUNDELSE: Doble blodplaterundertrykkende midler kombinert med oral antikoagulasjon (trippel antitrombotisk terapi) var gullstandarden etter PCI med stentimplantasjon hos pasienter med NVAF. Dobbel antiblodplatebehandling (DAPT) anbefales for å redusere risikoen for iskemiske komplikasjoner hos pasienter som gjennomgår PCI og kombinasjonen av antikoagulant med DAPT, en strategi som vanligvis kalles trippel antitrombotisk terapi, øker blødningsrisikoen sammenlignet med bruk av antikoagulant eller DAPT alene. Derfor har forskningen fokusert på å velge en behandlingsstrategi som gir optimal balanse mellom iskemiske og blødningsforekomster.1,2 Bruken av direkte orale antikoagulantia (DOAC) i stedet for tradisjonelle antikoagulantia (warfarin og acenocumarol) utvides, men riktig behandling hos pasienter med PCI med stentimplantasjon og samtidig indikasjon for antiplatebehandling er fortsatt ikke helt klar. Gjeldende europeiske retningslinjer er fortsatt basert på svake data. Nylig sammenlignet 4 randomiserte kontrollerte studier dobbel antitrombotisk terapi med DOAC og blodplatehemmer versus antitrombotisk terapi inkludert warfarin hos pasienter med NVAF som gjennomgår PCI.1-4 Ingen av disse studiene rapporterte angiografiske trekk ved behandlede koronare lesjoner eller andre PCI-detaljer (stentplassering, stentnummer, stentlengde, type bifurkasjon osv.). Alle disse er etablerte determinanter for PCI-relatert trombotisk risiko. Dessuten var alle RCT-er underkraftig for evaluering av stent-trombose, i stedet ble drevet og fokusert på store blødningshendelser. Til slutt, forskjellige antitrombotiske regimer med DOAC og blodplatehemmer (trippel eller dobbel terapi) er ennå ikke sammenlignet. Derfor er målet med denne etterforskerens drevne utprøving, retrospektive, multisenter italienske register å beskrive kliniske og prosedyrekarakteristikker for en stor befolkning i virkeligheten som er igangsatt, på grunnlag av lokal praksis, trippel eller dobbel antitrombotisk behandling etter PCI, og sammenligner forskjellige antikoagulerende regimer (DOAC eller warfarin/acenokumarol) når det gjelder effekt (koronar stenttrombose og hjerteinfarkt) og sikkerhet (større blødninger eller klinisk relevant ikke-større blødning).

4. DETALJERT BESKRIVELSE Denne italienske, multisenter, retrospektive observasjonsstudien er rettet mot å evaluere behandlingen av antitrombotisk terapi med blodplatehemmende terapi (enkelt eller dobbel) og samtidig antikoagulant terapi (med direkte orale antikoagulantia, DOAC eller warfarin/acenocumarol) hos pasienter med NVAF. gjennomgår elektiv eller presserende PCI med stentimplantasjon og de uønskede hendelsene (koronar stenttrombose, hjerteinfarkt og større blødninger) forbundet med. Registeret inkluderer alle påfølgende pasienter med NVAF behandlet de siste 5 årene med PCI med stent (medikamenteluerende stent og/eller bare metallstent).

Målet med studien er å evaluere sikkerheten og effekten av trippel eller dobbel antitrombotisk behandling hos pasienter som tar trippel antitrombotisk behandling (aspirin og en P2Y12-hemmer, i tillegg til enten en DOACs eller warfarin/acenokumarol) eller dobbel antitrombotisk behandling (aspirin eller P2Y12). hemmer i tillegg til enten en DOAC eller warfarin/acenokumarol) for forebygging av uønskede hendelser etter PCI hos pasienter med NVAF (eller atrieflutter).

Behandling med adenosindifosfat (ADP) reseptorantagonister (eller P2Y12-hemmere) inkluderer:

• Clopidogrel (Plavix®)
• Prasugrel (Efient®)
• Ticagrelor (Brilique®)

DOACs terapi inkluderer:

• Apixaban (Eliquis®)
• Dabigatran (Pradaxa®)
• Edoxaban (Lixiana®)
• Rivaroksaban (Xarelto®).

Oral antikoagulantbehandling (OAT) inkluderer:

• Warfarin (Counmadin®)
• Acenocumarol (Sintrom®) FORSKNINGSSPØRSMÅL OG MÅL 5.1 PRIMÆRT ENDEPUNKT

Det primære endepunktet er det sammensatte sikkerhetsendepunktet for forekomsten av stenttrombose og akutt hjerteinfarkt (MI) etter 1 år.

Type stenttrombose i henhold til Academic Research Consortium (ARC) kriterier:

• Bestemt eller bekreftet hendelse (symptomer som tyder på et akutt koronarsyndrom og angiografisk eller patologisk bekreftelse av stenttrombose)
• Sannsynlig hendelse (uforklarlig død innen 30 dager eller målkarmyokardinfarkt uten angiografisk bekreftelse av stenttrombose)
• Mulig hendelse (enhver uforklarlig død etter 30 dager)

Basert på tiden som har gått siden stentimplantasjon kan stenttrombose klassifiseres som:

• Tidlig (0-30 dager etter stentimplantasjon)
• Sen (>30 dager)
• Svært sent (>12 måneder) Ofte deles tidlig stenttrombose videre inn i akutte (<24 timer) og subakutte (1-30 dager) hendelser.

Type akutt MI (STEMI og NSTEMI) er klassifisert i henhold til Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Joint Task Force for Universal Definition of Myocardial Infarction.

• Spontan MI (Type 1) krever a) Påvisning av økning og/eller fall av hjertebiomarkørverdier (fortrinnsvis cTn) med minst 1 verdi >99. persentil av URL-en og b) Minst 1 av følgende: 1) Symptomer på myokardiskemi 2) Nye eller antatt nye signifikante ST-segment-T-bølge (ST-T) endringer eller ny LBBB på EKG 3) Utvikling av patologiske Q-bølger på EKG 4) Bildebevis på nytt tap av levedyktig myokard eller nye regionale veggbevegelsesavvik 5) Identifisering av en intrakoronar trombe ved angiografi eller obduksjon.
• PCI-relatert MI (Type 4a eller periprocedural MI): MI assosiert med og forekommer innen 48 timer etter PCI, med økning av hjertebiomarkørverdier til >5 × 99. persentil av URL hos pasienter med normale grunnlinjeverdier (=99. persentil URL), eller en økning av [cardiac biomarker]-verdier =20 % hvis baseline-verdiene er forhøyede og er stabile eller fallende. Denne klassifiseringen krever også minst 1 av følgende: a) Symptomer som tyder på myokardiskemi (dvs. langvarig iskemi =20 min) b) Nye iskemiske forandringer på EKG eller ny LBBB c) Angiografisk tap av åpenhet av en større koronararterie eller en side gren eller vedvarende langsom flyt eller ingen flyt eller embolisering d) Bildebevis på nytt tap av levedyktig myokard eller ny regional abnormitet i veggbevegelse.
• Stenttromboserelatert MI (Type 4b): MI assosiert med stenttrombose som påvist ved koronar angiografi eller ved obduksjon, der symptomer som tyder på myokardiskemi er tilstede, og med en økning og/eller fall av [hjertebiomarkør]-verdier, med minst 1 verdi >99. persentil av nettadressen.
• Stentrestenoserelatert MI (Type 4c): MI assosiert med stentrestenose som påvist ved koronar angiografi eller ved obduksjon, forekommende >48 timer uten tegn på stenttrombose, men med symptomer som tyder på myokardiskemi, og med økning av [hjertebiomarkør]-verdier til >99. persentil av nettadressen. Denne klassifiseringen krever også følgende: a) Oppfyller ikke kriterier for noen annen klassifisering av MI b) Tilstedeværelse av en =50 % stenose på stedet for tidligere vellykket stent PCI eller en kompleks lesjon og ingen annen signifikant obstruktiv CAD av større alvorlighetsgrad etter 1) Innledningsvis vellykket utplassering av stent, eller 2) utvidelse av en koronararteriestenose med ballongangioplastikk til <50 % stenose.

5.2 SEKUNDÆR ENDEPUNKT

• Forekomst av større blødninger og klinisk relevante ikke-større hendelser i henhold til International Society Thrombosis Haemostasis (ISTH) kriterier [Tidsramme: opptil 1 år siden oppstart av antitrombotisk behandling]
• Forekomst av tromboemboliske hendelser (slag, TIA, perifer emboli) [Tidsramme: opptil 1 år siden oppstart av antitrombotisk behandling]
• Hjerteinfarkt (STEMI og NSTEMI) [Tidsramme: opptil 1 år siden oppstart av antitrombotisk behandling] KVALIFIKASJONSKRITERIER 6.1 INKLUSJONSKRITERIER
• Pasienter i alderen 18 år eller eldre
• Pasienter med en diagnose av ikke-klaff atrieflimmer (eller atrieflutter behandlet) med PCI og stent (medikamenteluerende eller bart metallstent) som krever trippel antitrombotisk terapi (doble antiblodplatemidler og oral antikoagulasjon) eller dobbel antitrombotisk terapi (enkelt blodplatehemmende middel og oral antikoagulasjon )
• Pasienter med NVAF behandlet for elektiv PCI (i konkurransen av kroniske koronare syndromer) eller haster (i konkurransen av en akutt koronar syndrom: STEMI, NSTEMI, ustabil angina).
• Pasienter som gir det informerte samtykket.

6.2 UTSLUTTELSESKRITERIER • Pasienter med mindre enn 6 måneders tilgjengelig klinisk oppfølging

7.0 SIKKERHETSBIVIRKNINGER/BIVIRKNINGER

Det finnes ingen individuell sikkerhetsrapportering for denne analysen, men alle uønskede hendelser evaluert som primære og sekundære endepunkter vil bli samlet i CRF, analysert og beskrevet i sluttrapporten. Hvis det kan gi et sikkerhetssignal, vil det bli varslet til hver etiske komité og, i henhold til lokal praksis for hvert senter, rapportert til den kompetente myndigheten.

STATISTISKE HENSYN Kontinuerlige variabler vil bli rapportert som gjennomsnitt±standardavvik (SD). Kategoriske variabler (som frekvenser eller prosenter) vil bli sammenlignet med χ2 eller Fishers eksakte test etter behov. Hendelsesfri overlevelse vil bli evaluert i henhold til den ujusterte Kaplan-Meier-metoden og overlevelse mellom grupper vil bli sammenlignet ved hjelp av log-rank test (Cox-Mantel test). Multivariabel Cox-regresjonsanalyse vil bli utført for å analysere påvirkningen av relevante variabler på primære og sekundære endepunkter.

Basert på antakelsen om at 1500 pasienter med ikke-klaff atrieflimmer (eller atrieflutter) behandlet med PCI og stent vil bli registrert og forventet forekomst av det primære endepunktet er 1,5 % i løpet av opptil 1 års oppfølging, gir følgende tabell presisjon på 95 % konfidensintervaller for studiens endepunkt:

Forventet forekomst Nedre grense på 95 % KI Øvre grense på 95 % KI 1,5 % 0,9 % 2,1 % 1,2 % 0,7 % 1,7 %

1 % 0,5 % 1,5 %