Tredobbelt eller dobbelt antitrombotisk terapi efter PCI (TRIDUAL-PCI) koronarintervention hos patienter med ikke-valvulær atrieflimren. Real-world Italian Multicenter Registry (TRIDUAL-PCI) (TRIDUAL-PCI)

INTRODUKTION Den optimale antitrombotiske behandling (kombination af antikoagulantia og trombocythæmmende lægemidler) til patienter med non valvulært atrieflimren (NVAF) efter koronar stenting er ukendt. I de sidste år har fire randomiserede kontrollerede forsøg sammenlignet dobbelt antitrombotisk behandling med direkte orale antikoagulantia (DOAC'er) og blodpladehæmmende midler versus antitrombotisk behandling inklusive warfarin hos patienter med NVAF, der gennemgår perkutan koronar intervention (PCI).1-4 Imidlertid rapporterede ingen af ​​disse forsøg de angiografiske træk ved behandlede koronare læsioner eller andre PCI-detaljer (som stentplacering, stentnummer, stentlængde, type bifurkation osv.). Alle disse karakteristika er etablerede determinanter for PCI-relateret trombotisk risiko. Desuden var alle forsøg underpowered til evaluering af stent-trombose, i stedet var drevet og fokuseret på større blødningshændelser. Endelig er forskellige antitrombotiske regimer med DOAC'er og trombocythæmmende middel (tredobbelt eller dobbeltterapi) endnu ikke blevet sammenlignet.

3. UNDERSØGELSESRATIONALE: Dobbelt blodpladeundertrykkende midler kombineret med oral antikoagulering (tredobbelt antitrombotisk terapi) var guldstandarden efter PCI med stentimplantation hos patienter med NVAF. Dobbelt trombocythæmmende behandling (DAPT) anbefales for at reducere risikoen for iskæmiske komplikationer hos patienter, der gennemgår PCI, og kombinationen af ​​antikoagulant med DAPT, en strategi generelt kaldet triple antitrombotisk terapi, øger blødningsrisikoen sammenlignet med brug af antikoagulant eller DAPT alene. Derfor har forskningen fokuseret på at vælge en behandlingsstrategi, der giver den optimale balance mellem iskæmiske og blødningsforekomster.1,2 Brugen af ​​direkte orale antikoagulantia (DOAC'er) i stedet for traditionelle antikoagulantia (warfarin og acenocumarol) udvides, men deres korrekte behandling hos patienter med PCI med stentimplantation og samtidig indikation for trombocythæmmende behandling er stadig ikke helt klarlagt. De nuværende europæiske retningslinjer er stadig baseret på svage data. For nylig sammenlignede 4 randomiserede kontrollerede forsøg dobbelt antitrombotisk behandling med DOAC'er og trombocythæmmende middel versus antitrombotisk behandling inklusive warfarin hos patienter med NVAF, der gennemgår PCI.1-4 Ingen af ​​disse undersøgelser rapporterede angiografiske træk ved behandlede koronare læsioner eller andre PCI-detaljer (stentplacering, stentnummer, stentlængde, type bifurkation osv.). Alle disse er etablerede determinanter for PCI-relateret trombotisk risiko. Desuden var alle RCT'er underpowered til evaluering af stent-trombose, i stedet blev de drevet og fokuseret på større blødningshændelser. Endelig er forskellige antitrombotiske regimer med DOAC'er og trombocythæmmende middel (tredobbelt eller dobbeltterapi) endnu ikke blevet sammenlignet. Derfor er formålet med denne investigators drevne forsøg, retrospektive, multicenter italienske register at beskrive kliniske og proceduremæssige karakteristika for en stor befolkning i den virkelige verden, der på grundlag af den lokale praksis er påbegyndt den tredobbelte eller dobbelte antitrombotiske behandling efter PCI, og sammenligner forskellige antikoagulerende regimer (DOAC'er eller warfarin/acenocumarol) med hensyn til effekt (koronar stenttrombose og myokardieinfarkt) og sikkerhed (større blødning eller klinisk relevant ikke-større blødning).

4. DETALJERET BESKRIVELSE Dette italienske, multicenter, retrospektive observationsstudie har til formål at evaluere håndteringen af ​​antitrombotisk terapi med trombocythæmmende terapi (enkelt eller dobbelt) og samtidig antikoagulant terapi (med direkte orale antikoagulantia, DOAC'er eller warfarin/acenocumarol) hos patienter med NVAF. gennemgår elektiv eller akut PCI med stentimplantation og de bivirkninger (koronar stenttrombose, myokardieinfarkt og større blødninger) forbundet med. Registret omfatter alle på hinanden følgende patienter med NVAF behandlet inden for de sidste 5 år med PCI med stent (lægemiddel-eluerende stent og/eller bare metal stent).

Formålet med undersøgelsen er at evaluere sikkerheden og effektiviteten af ​​tredobbelt eller dobbelt antitrombotisk behandling hos patienter, der tager tredobbelt antitrombotisk behandling (aspirin og en P2Y12-hæmmer, foruden enten en DOACs eller warfarin/acenocumarol) eller dobbelt antitrombotisk behandling (aspirin eller P2Y12). hæmmer ud over enten DOAC'er eller warfarin/acenocumarol) til forebyggelse af bivirkninger efter PCI hos patienter med NVAF (eller atrieflimren).

Behandling med adenosindiphosphat (ADP) receptorantagonister (eller P2Y12-hæmmere) omfatter:

• Clopidogrel (Plavix®)
• Prasugrel (Efient®)
• Ticagrelor (Brilique®)

DOACs terapi omfatter:

• Apixaban (Eliquis®)
• Dabigatran (Pradaxa®)
• Edoxaban (Lixiana®)
• Rivaroxaban (Xarelto®).

Oral antikoagulant terapi (OAT) omfatter:

• Warfarin (Counmadin®)
• Acenocumarol (Sintrom®) FORSKNINGSSPØRGSMÅL OG MÅL 5.1 PRIMÆRT ENDEPUNT

Det primære endepunkt er det sammensatte sikkerhedsendepunkt for forekomsten af ​​stenttrombose og akut myokardieinfarkt (MI) efter 1 år.

Type stenttrombose i henhold til Academic Research Consortium (ARC) kriterier:

• Konkret eller bekræftet hændelse (symptomer, der tyder på et akut koronarsyndrom og angiografisk eller patologisk bekræftelse af stent-trombose)
• Sandsynlig hændelse (uforklaret død inden for 30 dage eller målkarmyokardieinfarkt uden angiografisk bekræftelse af stenttrombose)
• Mulig hændelse (enhver uforklarlig død efter 30 dage)

Baseret på den forløbne tid siden stentimplantation kan stenttrombose klassificeres som:

• Tidligt (0-30 dage efter stentimplantation)
• Forsinket (>30 dage)
• Meget sent (>12 måneder) Ofte opdeles tidlig stenttrombose yderligere i akutte (<24 timer) og subakutte (1-30 dage) hændelser.

Type af akut MI (STEMI og NSTEMI) er klassificeret i henhold til Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Joint Task Force for den universelle definition af myokardieinfarkt.

• Spontan MI (Type 1) kræver a) Påvisning af en stigning og/eller fald i hjertebiomarkørværdier (helst cTn) med mindst 1 værdi >99. percentil af URL'en og b) Mindst 1 af følgende: 1) Symptomer på myokardieiskæmi 2) Nye eller formodede nye signifikante ST-segment-T-bølgeændringer (ST-T) eller nye LBBB på EKG'et 3) Udvikling af patologiske Q-bølger på EKG'et 4) Billeddannende tegn på nyt tab af levedygtigt myokardium eller nye regionale vægbevægelsesabnormitet 5) Identifikation af en intrakoronar trombe ved angiografi eller obduktion.
• PCI-relateret MI (Type 4a eller periprocedural MI): MI associeret med og forekommende inden for 48 timer efter PCI, med forhøjelse af hjertebiomarkørværdier til >5 × 99. percentil af URL’en hos patienter med normale basislinjeværdier (=99. percentil URL), eller en stigning på [cardiac biomarker]-værdier =20 %, hvis baseline-værdierne er forhøjede og er stabile eller faldende. Denne klassificering kræver også mindst 1 af følgende: a) Symptomer, der tyder på myokardieiskæmi (dvs. forlænget iskæmi =20 min) b) Nye iskæmiske ændringer på EKG eller ny LBBB c) Angiografisk tab af åbenhed i en større kranspulsåre eller en side gren eller vedvarende langsom flow eller ingen flow eller embolisering d) Billeddannende tegn på nyt tab af levedygtigt myokardium eller ny regional vægbevægelsesabnormitet.
• Stent-trombose-relateret MI (Type 4b): MI associeret med stent-trombose som påvist ved koronar angiografi eller ved obduktion, hvor der er symptomer, der tyder på myokardieiskæmi, og med en stigning og/eller et fald i [hjertebiomarkør]-værdier, med mindst 1 værdi >99. percentil af webadressen.
• Stentrestenoserelateret MI (Type 4c): MI associeret med stentrestenose som påvist ved koronar angiografi eller ved obduktion, forekommende >48 timer uden tegn på stenttrombose, men med symptomer, der tyder på myokardieiskæmi, og med forhøjelse af [hjertebiomarkør]-værdier til >99. percentil af URL'en. Denne klassificering kræver også følgende: a) Opfylder ikke kriterierne for nogen anden klassificering af MI b) Tilstedeværelse af en =50 % stenose på stedet for tidligere succesfuld stent PCI eller en kompleks læsion og ingen anden væsentlig obstruktiv CAD af større sværhedsgrad efter 1) Indledningsvis vellykket stentudlægning, eller 2) Udvidelse af en koronararteriestenose med ballonangioplastik til <50 % stenose.

5.2 SEKUNDÆR ENDPUNKT

• Forekomst af større blødninger og klinisk relevante ikke-større hændelser i henhold til International Society Thrombosis Haemostasis (ISTH) kriterier [Tidsramme: op til 1 år siden påbegyndelse af antitrombotisk behandling]
• Forekomst af tromboemboliske hændelser (slagtilfælde, TIA, perifer emboli) [Tidsramme: op til 1 år siden påbegyndelse af antitrombotisk behandling]
• Myokardieinfarkt (STEMI og NSTEMI) [Tidsramme: op til 1 år siden påbegyndelse af antitrombotisk behandling] KRITERIER FOR KVALIFIKATION 6.1 INKLUSIONSKRITERIER
• Patienter i alderen 18 år eller ældre
• Patienter med diagnosen nonvalvulær atrieflimren (eller atrieflimren behandlet) med PCI og stent (lægemiddeleluerende eller bart metalstent), der kræver tredobbelt antitrombotisk behandling (dobbelt blodpladehæmmende midler og oral antikoagulering) eller dobbelt antitrombotisk terapi (enkelt blodpladehæmmende middel og oral antikoagulering )
• Patienter med NVAF behandlet for elektiv PCI (i konkurrencen om kroniske koronare syndromer) eller akutte (i konkurrencen om akutte koronare syndromer: STEMI, NSTEMI, ustabil angina).
• Patienter, der giver det informerede samtykke.

6.2 EXKLUSIONSKRITERIER • Patienter med mindre end 6 måneders tilgængelig klinisk opfølgning

7.0 SIKKERHED BIVIRKNINGER/BIVIRKNINGER

Der eksisterer ingen individuel sikkerhedsrapportering for denne analyse, men alle uønskede hændelser vurderet som primære og sekundære endepunkter vil blive samlet i CRF, analyseret og beskrevet i den endelige rapport. Hvis det kan afgive et sikkerhedssignal, vil det blive underrettet til de etiske udvalg og, i overensstemmelse med lokal praksis på hvert center, rapporteret til den kompetente myndighed.

STATISTISKE OVERVEJELSER Kontinuerlige variable vil blive rapporteret som middel±standardafvigelse (SD). Kategoriske variabler (såsom frekvenser eller procenter) vil blive sammenlignet med χ2 eller Fishers eksakte test efter behov. Hændelsesfri overlevelse vil blive evalueret i henhold til den ujusterede Kaplan-Meier-metode, og overlevelse mellem grupper vil blive sammenlignet ved hjælp af log-rank test (Cox-Mantel test). Multivariabel Cox-regressionsanalyse vil blive udført for at analysere indflydelsen af ​​relevante variable på primære og sekundære endepunkter.

Baseret på antagelsen om, at 1.500 patienter med non valvulært atrieflimren (eller atrieflimren) behandlet med PCI og stent vil blive indskrevet, og den forventede forekomst af det primære endepunkt er 1,5 % under op til 1 års opfølgning, giver følgende tabel præcision på 95 % konfidensintervaller for undersøgelsens endepunkt:

Forventet forekomst Nedre grænse på 95 % CI Øvre grænse på 95 % CI 1,5 % 0,9 % 2,1 % 1,2 % 0,7 % 1,7 %

1 % 0,5 % 1,5 %