비판막성 심방세동 환자에서 PCI(TRIDUAL-PCI) 관상동맥 중재술 후 삼중 또는 이중 항혈전 요법. 실제 이탈리아어 다중 센터 레지스트리(TRIDUAL-PCI) (TRIDUAL-PCI)

서론 관상동맥 스텐트 시술 후 비판막성 심방세동(NVAF) 환자에 대한 최적의 항혈전 요법(항응고제와 항혈소판제 병용)은 알려져 있지 않습니다. 지난 몇 년 동안 4건의 무작위 대조 시험에서 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 받는 NVAF 환자를 대상으로 직접 경구 항응고제(DOAC) 및 항혈소판제를 사용한 이중 항혈전 요법과 와파린을 포함한 항혈전 요법을 비교했습니다.1-4 그러나 이러한 시험 중 어느 것도 치료된 관상 동맥 병변의 혈관조영 특징이나 기타 PCI 세부 사항(스텐트 위치, 스텐트 번호, 스텐트 길이, 분기 유형 등)을 보고하지 않았습니다. 이러한 모든 특성은 PCI 관련 혈전 위험의 확립된 결정 요인입니다. 더욱이, 모든 시험은 스텐트 혈전증의 평가에 대한 평가가 부족했으며, 대신에 주요 출혈 사건에 집중되었습니다. 마지막으로, DOAC와 항혈소판제(삼중 요법 또는 이중 요법)를 사용한 다양한 항혈전 요법은 아직 비교되지 않았습니다.

3. 연구 근거: 이중 혈소판 억제제와 경구용 항응고제(삼중 항혈전 요법)를 병용하는 것이 NVAF 환자에서 스텐트 이식술을 사용한 PCI 이후의 황금 표준이었습니다. PCI를 받는 환자에서 허혈성 합병증의 위험을 줄이기 위해 이중 항혈소판 요법(DAPT)이 권장되며, 일반적으로 삼중 항혈전 요법이라고 하는 전략인 항응고제와 DAPT의 병용은 항응고제 또는 DAPT 단독 사용에 비해 출혈 위험을 증가시킵니다. 따라서 연구는 허혈과 출혈 사이에 최적의 균형을 제공하는 치료 전략을 선택하는 데 중점을 두었습니다.1,2 전통적인 항응고제(와파린 및 아세노쿠마롤) 대신 DOAC(Direct Oral Anti-Coagulants)의 사용이 확대되고 있지만 스텐트 이식 및 항혈소판 요법의 수반되는 적응증이 있는 PCI 환자에서 적절한 관리가 아직 완전히 명확하지 않습니다. 현재 유럽 지침은 여전히 ​​취약한 데이터를 기반으로 합니다. 최근에 4건의 무작위 통제 시험에서 PCI를 받는 NVAF 환자에서 DOAC 및 항혈소판제를 사용한 이중 항혈전 요법과 와파린을 포함한 항혈전 요법을 비교했습니다.1-4 이러한 연구 중 어느 것도 치료된 관상 동맥 병변의 혈관조영 특징이나 기타 PCI 세부 사항(스텐트 위치, 스텐트 번호, 스텐트 길이, 분기 유형 등)을 보고하지 않았습니다. 이 모든 것은 PCI 관련 혈전 위험의 확립된 결정 요인입니다. 더욱이, 모든 RCT는 스텐트 혈전증의 평가에 대해 저전력이었고, 대신 주요 출혈 사건에 대해 전력을 공급하고 집중했습니다. 마지막으로, DOAC와 항혈소판제(삼중 요법 또는 이중 요법)를 사용한 다양한 항혈전 요법은 아직 비교되지 않았습니다. 따라서 이 연구자의 주도적 시험, 후향적, 다기관 이탈리아 레지스트리의 목적은 PCI 후 삼중 또는 이중 항혈전 요법을 현지 관행에 기초하여 개시한 실제 대규모 인구의 임상 및 절차적 특성을 설명하는 것입니다. 항응고제 요법(DOAC 또는 와파린/아세노쿠마롤)은 효능(관상동맥 스텐트 혈전증 및 심근 경색증) 및 안전성(대출혈 또는 임상적으로 관련된 주요 출혈이 아닌 경우) 측면에서 평가됩니다.

4. 상세한 설명 이 이탈리아의 다기관 후향적 관찰 연구는 NVAF 환자에서 항혈소판 요법(단일 또는 이중) 및 병용 항응고 요법(직접 경구 항응고제, DOAC 또는 와파린/아세노쿠마롤 병용)을 병용한 항혈전 요법의 관리를 평가하는 것을 목표로 합니다. 스텐트 이식 및 관련 부작용(관상동맥 스텐트 혈전증, 심근경색 및 주요 출혈)과 함께 선택적 또는 긴급 PCI를 받고 있습니다. 레지스트리에는 지난 5년 동안 스텐트(약물 방출 스텐트 및/또는 베어 메탈 스텐트)가 있는 PCI로 치료받은 모든 NVAF 연속 환자가 포함됩니다.

이 연구의 목적은 삼중 항혈전 요법(DOAC 또는 와파린/아세노쿠마롤에 추가하여 아스피린 및 P2Y12 억제제) 또는 이중 항혈전 요법(아스피린 또는 P2Y12 NVAF(또는 심방 조동) 환자에서 PCI 후 이상 반응을 예방하기 위해 DOAC 또는 와파린/아세노쿠마롤에 추가하여 억제제.

아데노신 이인산(ADP) 수용체 길항제(또는 P2Y12 억제제) 요법에는 다음이 포함됩니다.

• 클로피도그렐(Plavix®)
• 프라수그렐(Efient®)
• 티카그렐러(Brilique®)

DOAC 요법에는 다음이 포함됩니다.

• 아픽사반(Eliquis®)
• 다비가트란(프라닥사®)
• 에독사반(릭시아나®)
• 리바록사반(Xarelto®).

경구용 항응고제 요법(OAT)에는 다음이 포함됩니다.

• 와파린(Counmadin®)
• 아세노쿠마롤(Sintrom®) 연구 질문 및 목표 5.1 1차 종료점

1차 평가변수는 1년차에 스텐트 혈전증 및 급성 심근경색(MI) 발생의 안전성 복합 평가변수입니다.

ARC(Academic Research Consortium) 기준에 따른 스텐트 혈전증 유형:

• 확실하거나 확인된 사건(급성 관상동맥 증후군을 시사하는 증상 및 스텐트 혈전증의 혈관 조영술 또는 병리학적 확인)
• 가능성 있는 사례(30일 이내에 설명되지 않는 사망 또는 스텐트 혈전증의 혈관 조영 확인 없이 표적 혈관 심근 경색)
• 가능한 사건(30일 후 설명할 수 없는 사망)

스텐트 이식 이후 경과 시간에 따라 스텐트 혈전증은 다음과 같이 분류할 수 있습니다.

• 초기(스텐트 이식 후 0-30일)
• 지연(>30일)
• 매우 늦은(>12개월) 종종 초기 스텐트 혈전증은 급성(<24시간) 및 아급성(1-30일) 사건으로 더 세분됩니다.

급성 심근경색의 유형(STEMI 및 NSTEMI)은 심근경색의 보편적 정의를 위한 합동 ESC/ACCF/AHA/WHF 공동 태스크 포스에 따라 분류됩니다.

• 자발적 MI(유형 1)에는 a) URL의 99번째 백분위수를 초과하는 값이 하나 이상 있는 심장 바이오마커 값(바람직하게는 cTn)의 상승 및/또는 하락 감지 및 b) 다음 중 적어도 하나가 필요합니다. 심근 허혈 2) 새롭거나 추정되는 새 ST-분절-T파(ST-T) 변화 또는 ECG의 새로운 LBBB 3) ECG의 병리학적 Q파 발생 4) 생존 가능한 심근의 새로운 손실 또는 새로운 국소 부위의 영상 증거 벽 운동 이상 5) 혈관 조영술 또는 부검으로 관상 동맥 내 혈전 확인.
• PCI 관련 MI(유형 4a 또는 시술 전후 MI): 정상 기준치 값(=99번째 백분위수 URL)을 가진 환자의 URL의 >5 × 99번째 백분위수로 심장 바이오마커 값의 상승과 함께 PCI와 관련되고 PCI의 48시간 이내에 발생하는 MI, 또는 [심장 바이오마커] 값의 상승 = 기준값이 상승하고 안정적이거나 하락하는 경우 20%. 이 분류는 또한 다음 중 최소 1개를 필요로 합니다. 가지 또는 지속적인 느린 흐름 또는 흐름 없음 또는 색전 d) 생존 가능한 심근의 새로운 손실 또는 새로운 국소 벽 운동 이상에 대한 영상 증거.
• 스텐트 혈전증 관련 MI(유형 4b): 심근 허혈을 시사하는 증상이 있고 적어도 [심장 바이오마커] 값의 상승 및/또는 하강이 있는 관상 동맥 조영술 또는 부검에서 발견된 스텐트 혈전증과 관련된 MI 1 값 > URL의 99번째 백분위수.
• 스텐트 재협착 관련 MI(유형 4c): 스텐트 혈전증의 증거 없이 >48시간에 발생하지만 심근 허혈을 암시하는 증상이 있고 [심장 바이오마커] 값이 URL의 >99번째 백분위수. 이 분류는 또한 다음을 필요로 합니다. a) MI의 다른 분류에 대한 기준을 충족하지 않습니다. b) 이전에 성공한 스텐트 PCI 또는 복합 병변 부위에 =50% 협착증이 있고 이후 더 심각한 다른 심각한 폐쇄성 CAD가 없습니다. 1) 초기에 성공적인 스텐트 배치, 또는 2) 풍선 혈관 성형술로 관상 동맥 협착증을 <50% 협착증으로 확장.

5.2 2차 종료점

• ISTH(International Society Thrombosis Haemostasis) 기준에 따른 주요 출혈 및 임상적으로 관련된 주요하지 않은 사건의 발생률[기간: 항혈전 요법 시작 후 최대 1년]
• 혈전색전증 사건(뇌졸중, 일과성 허혈 발작, 말초 색전증) 발생률 [기간: 항혈전 치료 시작 후 최대 1년]
• 심근경색증(STEMI 및 NSTEMI) [기간: 항혈전 치료 시작 후 최대 1년] 적격성 기준 6.1 포함 기준
• 18세 이상 환자
• PCI 및 스텐트(약물 용출 또는 베어메탈 스텐트)로 비판막성 심방세동(또는 심방조동 치료) 진단을 받고 삼중 항혈전제 요법(이중 항혈소판제 및 경구용 항응고제) 또는 이중 항혈전제 요법(단일 항혈소판제 및 경구용 항응고제)이 필요한 환자 )
• 선택적 PCI(만성 관상동맥 증후군의 경합에서) 또는 긴급(급성 관상동맥 증후군의 경합에서: STEMI, NSTEMI, 불안정 협심증)을 위해 치료받은 NVAF 환자.
• 정보에 입각한 동의를 한 환자.

6.2 배제 기준 • 6개월 미만의 임상 추적 관찰 가능 환자

7.0 안전성 이상 반응/이상 반응

이 분석에 대한 개별 사례 안전성 보고는 없지만 1차 및 2차 종점으로 평가된 모든 부작용은 CRF에서 수집되고 분석되며 최종 보고서에 설명됩니다. 안전 신호를 발생시킬 수 있는 경우 각 윤리 위원회에 통보되고 각 센터의 현지 관행에 따라 관할 기관에 보고됩니다.

통계적 고려 사항 연속 변수는 평균±표준편차(SD)로 보고됩니다. 범주형 변수(예: 빈도 또는 백분율)는 적절한 경우 χ2 또는 Fisher 정확 검정과 비교됩니다. 사건이 없는 생존은 조정되지 않은 Kaplan-Meier 방법에 따라 평가되고 그룹 간의 생존은 로그 순위 테스트(Cox-Mantel 테스트)를 사용하여 비교됩니다. 관련 변수가 1차 및 2차 종료점에 미치는 영향을 분석하기 위해 다변량 Cox-회귀 분석을 수행합니다.

PCI 및 스텐트로 치료받은 비판막성 심방세동(또는 심방조동) 환자 1,500명이 등록되고 1차 종점의 예상 발생률이 최대 1년 추적 관찰 기간 동안 1.5%라는 가정에 근거하여 다음 표는 다음 표를 제공합니다. 연구 종점에 대한 95% 신뢰 구간의 정밀도:

예상 발생률 하한 95% CI 상한 95% CI 1.5% 0.9% 2.1% 1.2% 0.7% 1.7%

1% 0.5% 1.5%