长期血液透析中柠檬酸盐局部抗凝作用的评价

研究人员进行了一项开放标签随机临床试验，并在各组之间进行了交叉。 该研究将在心脏研究所和癌症研究所的所有重症监护病房 (ICU) 进行，这两家医院均与巴西圣保罗市的圣保罗大学医学院相关。

所有 18 岁以上入住 ICU 的急性肾损伤 (AKI) 住院患者都将被邀请进行长期血液透析。 签署知情同意书后，患者随机分为两组：柠檬酸盐或对照疗法。 研究小组使用一个盒子随机抽取患者，每组有 20 个条目，总共 40 个单位。 因此，在纳入 40 名患者后，可以保证其中一半从柠檬酸盐组开始，另一半从对照组开始。 之后，盒子被重新装满，以达到其最大容量 40 个单位，用于下一次抽奖。

随机化过程决定了患者将在第一次透析过程中接受的抗凝类型。 随后，受试者将参加另一组，在两种方式之间交替，直到协议的最多六次延长透析。

在对照组中，使用肝素或持续盐水输注作为抗凝方法的决定将基于是否存在使用肝素的禁忌症，即 I) 血小板水平 <150,000/mm3； II) 活动性或近期出血； III) 在不到 24 小时内血红蛋白水平降低超过 2.0g/dl； IV) 在过去 7 天内或计划在未来 24 小时内实施的侵入性操作或手术。

如果肾病专家顾问团队认为有必要，由于护理需求，特别是在系统早期或反复凝血的情况下，可能会改变方法的选择（柠檬酸盐与对照）。 血液透析导管的正常功能将在透析开始前进行评估，如果发生故障，将在程序开始前进行适当更换。

该研究预计纳入 800 项透析程序。 其中一半预计将在柠檬酸盐组中进行，另一半将在对照组中进行。 由于每位患者最多可进行六次手术，因此预计将有大约 200 名患者参与这项研究。 将记录未包括在本试验中且在同一时期在重症监护环境中进行的其他间歇性透析的数据。

如果出现以下情况，患者将被排除在外：I) 急性肝功能衰竭； II) 最近 30 天内的出血性中风； III) 血小板水平低于 20,000/mm3 和 IV) 活动性出血需要在 24 小时内输注两个或更多个红细胞包。

关于是否需要进行肾脏替代治疗、方式和时间的决定将由肾病医师陪同人员做出。 对于没有血管活性药物或低剂量这些药物（去甲肾上腺素 <0.2 mcg/kg/min 和多巴酚丁胺 <5 mcg/kg/min）的稳定患者，首选间歇方法。

本试验中的所有慢速延长透析 (SLED) 均使用单程批处理机（德国巴特洪堡 Genius 90 Therapy System® Fresenius Medical Care，德国巴特洪堡）在 6 至 8 小时内完成，由肾科专业护士发起并由专属服务员。 在该装置中，血液和透析液的流速相等并设置为 180 毫升/分钟。 我们仅使用高通量聚砜过滤器（Ultraflux® AV 600S，Fresenius Medical Care）。 在 SPB 设备中，透析液储存在一个无空气的 90 升玻璃容器（批处理系统）中。 适当重建后的透析液含有钠 138 mEq/l、碳酸氢盐 32.6 mEq/l、镁 1.0 mEq/l、氯 111 mEq/l、钾 2.0 或 3.0 mEq/l 和钙 2.5 mEq/l (5.0 mg/dl)。 透析液温度设定在36-37℃。

使用 2.2% 800 毫升柠檬酸溶液袋（每 100 毫升溶液含有 730 毫克柠檬酸、2.45 克葡萄糖和 2.2 克柠檬酸钠），调整柠檬酸盐剂量以达到每升过滤血 3 毫摩尔。 如果患者在治疗开始前或治疗期间的血清离子钙低于 4.4 mg/dl（或 1.10 mmol/l），则开始补钙。 我们每两小时采集一次血样，使用含 10% 氯化钙溶液的钙溶液（浓度为 0.133 mmol/毫升）。 处理的后过滤器离子钙为 2.4 至 2.8 mg/d（或 0.6 至 0.7 mmol/l）。 此外，在对照组中，设备在程序开始时以每小时 180 毫升的输注速度连续接受盐水或推注普通肝素 1,000 单位，并在设备中的特定注射泵中保持每小时 500 单位。