Evaluatie van regionale antistolling met citraat bij uitgebreide hemodialyse

De onderzoekers voeren een open-label gerandomiseerde klinische studie uit met cross-over tussen de groepen. De studie zal worden uitgevoerd op alle intensive care-afdelingen (ICU) van het Heart Institute en het Cancer Institute, beide ziekenhuizen die verbonden zijn aan de Universiteit van São Paulo Medical School, in de stad São Paulo, Brazilië.

Alle intramurale patiënten ouder dan 18 jaar op de IC met acuut nierletsel (AKI) die zijn gearrangeerd voor uitgebreide hemodialyse, zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. Na ondertekening van een formulier voor geïnformeerde toestemming gingen de patiënten naar randomisatie tussen twee groepen: citraat- of controletherapie. Het onderzoeksteam trok de patiënten willekeurig aan de hand van een doos met twintig inzendingen voor elke groep, in totaal veertig eenheden. Zo is het na inclusie van veertig patiënten gegarandeerd dat de helft van hen start in de citraatgroep en de andere helft in de controlegroep. Daarna wordt de doos opnieuw gevuld tot de maximale capaciteit van veertig eenheden voor de volgende trekking.

Het randomisatieproces bepaalt het type antistolling dat de patiënt tijdens de eerste dialysesessie zal krijgen. Vervolgens neemt de proefpersoon deel aan de andere groep, afwisselend tussen de twee modaliteiten tot het maximum van zes uitgebreide dialyses voor het protocol.

In de controlegroep zal de beslissing over het gebruik van heparine of continu infuus met zoutoplossing als antistollingsmethode worden gebaseerd op de aanwezigheid van contra-indicaties voor het gebruik van heparine, namelijk: I) bloedplaatjes <150.000/mm3; II) actieve of recente bloeding; III) verlaging van het hemoglobinegehalte met meer dan 2,0 g/dl in minder dan 24 uur; IV) invasieve procedures of operaties uitgevoerd in de afgelopen 7 dagen of gepland voor de komende 24 uur.

Er kan een verandering zijn in de keuze van de methode (citraat versus controle), als het nefroloog-consultantsteam dit nodig acht vanwege de zorgvraag, vooral als er sprake is van vroege of herhaalde stolling van het systeem. De goede werking van de hemodialysekatheter wordt beoordeeld voordat de dialyse wordt gestart en in geval van storing wordt deze correct vervangen voordat de procedure begint.

De studie voorziet in de opname van 800 dialytische procedures. De helft van hen zal naar verwachting worden uitgevoerd in de citraatgroep en de andere helft in de controlegroep. Aangezien elke patiënt maximaal zes procedures kan uitvoeren, zullen naar schatting ongeveer 200 patiënten aan dit onderzoek deelnemen. Gegevens van de andere intermitterende dialyse die niet in deze studie is opgenomen en die in dezelfde periode op de intensive care is uitgevoerd, worden geregistreerd.

Patiënten worden uitgesloten als ze het volgende vertonen: I) acuut leverfalen; II) hemorragische beroerte in de laatste 30 dagen; III) aantal bloedplaatjes lager dan 20.000/mm3 en IV) actieve bloeding waarvoor transfusie van twee of meer rode bloedcellen binnen 24 uur nodig is.

Beslissingen over de noodzaak van nierfunctievervangende therapie, modaliteit en tijd worden genomen door de behandelend nefroloog. Intermitterende methoden worden bij voorkeur uitgevoerd bij stabiele patiënten zonder vasoactief geneesmiddel of met lage doses van deze geneesmiddelen (norepinefrine <0,2 mcg/kg/min en dobutamine <5 mcg/kg/min).

Alle langzame verlengde dialyse (SLED) in dit onderzoek werd uitgevoerd in 6 tot 8 uur met behulp van een single-pass batchmachine (Genius 90 Therapy System® Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Duitsland), geïnitieerd door een in nefrologie gespecialiseerde verpleegkundige en beheerd door een exclusieve begeleider. In dit apparaat zijn de stroomsnelheden van bloed en dialysaat gelijk en ingesteld op 180 ml/min. We gebruikten alleen high-flux polysulfonfilter (Ultraflux® AV 600S, Fresenius Medical Care). In het SPB-apparaat wordt het dialysaat opgeslagen in een luchtvrije glazen container van 90 liter (batchsysteem). Dialysaatoplossing heeft na juiste reconstitutie natrium 138 mEq/l, bicarbonaat 32,6 mEq/l, magnesium 1,0 mEq/l, chloride 111 mEq/l, kalium 2,0 of 3,0 mEq/l en calcium 2,5 mEq/l (5,0 mg/dl). Dialysaattemperatuur werd ingesteld op 36-37°C.

De citraatdosis werd aangepast om 3 mmol per gefilterde bloedliter te bereiken met behulp van een citroenzuuroplossing 2,2% 800 ml zak (elke 100 ml van de oplossing bevat 730 mg citroenzuur, 2,45 g dextrose en 2,2 g natriumcitraat). Calciumvervanging begon als de patiënt een serum geïoniseerd calcium van minder dan 4,4 mg/dl (of 1,10 mmol/l) had voordat het begon of tijdens de sessie. We namen om de twee uur bloedmonsters om de calciuminfusiesnelheid gericht op serumcalcium aan te passen van 4,4 tot 5,3 mg/dl (of 1,10 tot 1,32 mmol/l), met behulp van een calciumoplossing met 10% calciumchlorideoplossing (concentratie van 0,133 mmol/ ml). Het na filter geadresseerde geïoniseerde calcium was 2,4 tot 2,8 mg/d (of 0,6 tot 0,7 mmol/l). Bovendien krijgt de apparatuur in de controlegroep continue zoutoplossing met een infuussnelheid van 180 ml per uur of niet-gefractioneerde heparine 1.000 eenheden in bolus aan het begin van de procedure en wordt deze op 500 eenheden per uur gehouden in een specifieke spuitpomp in het apparaat.