Evaluación de la anticoagulación regional con citrato en hemodiálisis prolongada

Los investigadores llevan a cabo un ensayo clínico aleatorizado de etiqueta abierta con cruce entre los grupos. El estudio será realizado en todas las unidades de cuidados intensivos (UCI) del Instituto del Corazón y del Instituto del Cáncer, ambos hospitales relacionados con la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, en la ciudad de São Paulo, Brasil.

Se invitará a participar en el estudio a todos los pacientes hospitalizados mayores de 18 años en la UCI con lesión renal aguda (AKI) que estén programados para hemodiálisis prolongada. Después de firmar un formulario de consentimiento informado, los pacientes fueron aleatorizados entre dos grupos: tratamiento con citrato o control. El equipo de investigación extrajo aleatoriamente a los pacientes usando una caja con veinte entradas para cada grupo, totalizando cuarenta unidades. Así, tras la inclusión de cuarenta pacientes, se garantiza que la mitad de ellos comenzarán en el grupo citrato y la otra mitad en el grupo control. Posteriormente, la caja se rellena hasta su capacidad máxima de cuarenta unidades para el siguiente sorteo.

El proceso de aleatorización determina el tipo de anticoagulación a la que se someterá el paciente en la primera sesión de diálisis. Posteriormente el sujeto participará en el otro grupo, alternando entre las dos modalidades hasta el máximo de seis diálisis extendidas para el protocolo.

En el grupo control, la decisión sobre el uso de heparina o infusión salina continua como método de anticoagulación se basará en la presencia de contraindicaciones para el uso de heparina, que serían I) niveles de plaquetas <150.000/mm3; II) sangrado activo o reciente; III) reducción de los niveles de hemoglobina de más de 2,0 g/dl en menos de 24 horas; IV) procedimientos o cirugías invasivas realizadas en los últimos 7 días o programadas para las próximas 24 horas.

Puede haber un cambio en la elección del método (citrato versus control), si el equipo consultor nefrólogo lo considera necesario, debido a las exigencias de la atención, especialmente si hay coagulación temprana o repetida del sistema. El correcto funcionamiento del catéter de hemodiálisis será evaluado antes del inicio de la diálisis y, en caso de mal funcionamiento, será debidamente reemplazado antes de iniciar el procedimiento.

El estudio prevé la inclusión de 800 procedimientos dialíticos. Se espera que la mitad de ellos se realicen en el grupo de citrato y la otra mitad en el grupo de control. Como cada paciente puede realizar hasta seis procedimientos, se estima que aproximadamente 200 pacientes participarán en este estudio. Se registrarán los datos de las otras diálisis intermitentes no incluidas en este ensayo y realizadas en cuidados intensivos durante el mismo período.

Serán excluidos los pacientes que presenten: I) insuficiencia hepática aguda; II) ACV hemorrágico en los últimos 30 días; III) niveles de plaquetas por debajo de 20.000/mm3 y IV) sangrado activo que requiere transfusión de dos o más paquetes de glóbulos rojos dentro de las 24 horas.

Las decisiones sobre la necesidad de terapia de reemplazo renal, modalidad y tiempo serán tomadas por el asistente nefrólogo. Se prefieren los métodos intermitentes realizados en pacientes estables sin fármaco vasoactivo, o con dosis bajas de estos fármacos (noradrenalina <0,2 mcg/kg/min y dobutamina <5 mcg/kg/min).

Toda la diálisis prolongada lenta (SLED) en este ensayo se realizó en 6 a 8 horas utilizando una máquina de lotes de un solo paso (Genius 90 Therapy System® Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Alemania), iniciada por una enfermera especializada en nefrología y administrada por un asistente exclusivo. En este dispositivo, las velocidades de flujo de sangre y dializado son iguales y se establecen en 180 ml/min. Utilizamos solo filtro de polisulfona de alto flujo (Ultraflux® AV 600S, Fresenius Medical Care). En el dispositivo SPB, el dializado se almacena en un recipiente de vidrio de 90 litros sin aire (sistema por lotes). La solución de dializado después de una reconstitución adecuada tiene sodio 138 mEq/l, bicarbonato 32,6 mEq/l, magnesio 1,0 mEq/l, cloruro 111 mEq/l, potasio 2,0 o 3,0 mEq/l y calcio 2,5 mEq/l (5,0 mg/dl). La temperatura del dializado se fijó en 36-37°C.

La dosis de citrato se adaptó para lograr 3 mmol por litro de sangre filtrada utilizando una bolsa de 800 ml de solución de ácido cítrico al 2,2 % (cada 100 ml de la solución contiene 730 mg de ácido cítrico, 2,45 g de dextrosa y 2,2 g de citrato de sodio). La reposición de calcio comenzó si el paciente tiene un calcio ionizado sérico inferior a 4,4 mg/dl (o 1,10 mmol/l) antes de comenzar o durante la sesión. Obtuvimos muestras de sangre cada dos horas para ajustar la tasa de infusión de calcio teniendo como objetivo el calcio sérico de 4,4 a 5,3 mg/dl (o 1,10 a 1,32 mmol/l), usando una solución de calcio con solución de cloruro de calcio al 10% (concentración a 0,133 mmol/l). mililitros). El calcio ionizado posterior al filtro abordado fue de 2,4 a 2,8 mg/día (o de 0,6 a 0,7 mmol/l). Además, en el grupo de control, los equipos reciben solución salina continua en una tasa de infusión de 180 ml por hora o heparina no fraccionada 1.000 unidades en bolo al inicio del procedimiento y se mantienen a 500 unidades por hora en una bomba de jeringa específica en el dispositivo.