Valutazione dell'anticoagulazione regionale con citrato nell'emodialisi estesa

Gli investigatori conducono uno studio clinico randomizzato in aperto con cross-over tra i gruppi. Lo studio sarà condotto in tutte le unità di terapia intensiva (ICU) presso l'Heart Institute e il Cancer Institute, entrambi ospedali collegati alla Facoltà di Medicina dell'Università di San Paolo, nella città di San Paolo, in Brasile.

Tutti i pazienti ricoverati di età superiore ai 18 anni in terapia intensiva con danno renale acuto (AKI) che sono disposti per un'emodialisi prolungata saranno invitati a partecipare allo studio. Dopo aver firmato un formulario di consenso informato, i pazienti sono passati alla randomizzazione tra due gruppi: citrato o terapia di controllo. Il gruppo di ricerca ha estratto a sorte i pazienti utilizzando una casella con venti voci per ciascun gruppo, per un totale di quaranta unità. Pertanto, dopo l'inclusione di quaranta pazienti, è garantito che metà di essi inizieranno nel gruppo citrato e l'altra metà nel gruppo di controllo. Successivamente, la scatola viene riempita fino alla sua capacità massima di quaranta unità per l'estrazione successiva.

Il processo di randomizzazione determina il tipo di anticoagulante che verrà sottoposto al paziente nella prima seduta di dialisi. Successivamente il soggetto parteciperà all'altro gruppo, alternando le due modalità fino al massimo di sei dialisi estese per protocollo.

Nel gruppo di controllo, la decisione sull'uso dell'eparina o dell'infusione continua di soluzione salina come metodo anticoagulante sarà basata sulla presenza di controindicazioni all'uso dell'eparina, che sarebbero I) livelli piastrinici <150.000/mm3; II) sanguinamento attivo o recente; III) riduzione dei livelli di emoglobina superiore a 2,0 g/dl in meno di 24 ore; IV) procedure invasive o interventi chirurgici realizzati negli ultimi 7 giorni o programmati nelle successive 24 ore.

Potrebbe esserci un cambiamento nella scelta del metodo (citrato rispetto a controllo), se il team del consulente nefrologo lo ritiene necessario, a causa delle esigenze di cura, in particolare se c'è una coagulazione precoce o ripetuta del sistema. Il corretto funzionamento del catetere per emodialisi sarà valutato prima dell'inizio della dialisi e, in caso di malfunzionamento, sarà opportunamente sostituito prima dell'inizio della procedura.

Lo studio prevede l'inclusione di 800 procedure dialitiche. La metà di questi dovrebbe essere eseguita nel gruppo citrato e l'altra metà nel gruppo di controllo. Poiché ogni paziente può eseguire fino a sei procedure, si stima che circa 200 pazienti parteciperanno a questo studio. Verranno registrati i dati nell'altra dialisi intermittente non inclusa in questo studio ed eseguita in terapia intensiva durante lo stesso periodo.

Saranno esclusi i pazienti che presentano: I) insufficienza epatica acuta; II) ictus emorragico negli ultimi 30 giorni; III) livelli piastrinici inferiori a 20.000/mm3 e IV) sanguinamento attivo che richiede la trasfusione di due o più pacchetti di globuli rossi entro 24 ore.

Le decisioni sulla necessità di terapia sostitutiva renale, modalità e tempi saranno prese dal nefrologo addetto. I metodi intermittenti sono preferiti eseguiti in pazienti stabili senza farmaci vasoattivi o con basse dosi di questi farmaci (norepinefrina <0,2 mcg/kg/min e dobutamina <5 mcg/kg/min).

Tutte le dialisi prolungate lente (SLED) in questo studio sono state eseguite in 6-8 ore utilizzando una macchina batch single-pass (Genius 90 Therapy System® Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Germania), avviata da un'infermiera specializzata in nefrologia e gestita da un accompagnatore esclusivo. In questo dispositivo, le portate del sangue e del dialisato sono uguali e impostate a 180 ml/min. Abbiamo utilizzato solo filtri in polisulfone ad alto flusso (Ultraflux® AV 600S, Fresenius Medical Care). Nel dispositivo SPB, il dialisato viene conservato in un contenitore di vetro da 90 litri privo di aria (sistema batch). La soluzione dialisata dopo una corretta ricostituzione ha sodio 138 mEq/l, bicarbonato 32,6 mEq/l, magnesio 1,0 mEq/l, cloruro 111 mEq/l, potassio 2,0 o 3,0 mEq/l e calcio 2,5 mEq/l (5,0 mg/dl). La temperatura del dialisato è stata fissata a 36-37°C.

La dose di citrato è stata adattata per ottenere 3 mmol per litro di sangue filtrato utilizzando una soluzione di acido citrico al 2,2% sacca da 800 ml (ogni 100 ml della soluzione contiene 730 mg di acido citrico, 2,45 g di destrosio e 2,2 g di citrato di sodio). La sostituzione del calcio è iniziata se il paziente ha un calcio ionizzato nel siero inferiore a 4,4 mg/dl (o 1,10 mmol/l) prima dell'inizio o durante la sessione. Abbiamo prelevato campioni di sangue ogni due ore per regolare la velocità di infusione di calcio mirata al calcio sierico da 4,4 a 5,3 mg/dl (o da 1,10 a 1,32 mmol/l), utilizzando una soluzione di calcio con una soluzione di cloruro di calcio al 10% (concentrazione a 0,133 mmol/ ml). Il calcio ionizzato post-filtro considerato era compreso tra 2,4 e 2,8 mg/giorno (o tra 0,6 e 0,7 mmol/l). Inoltre, nel gruppo di controllo, l'apparecchiatura riceve soluzione fisiologica continua a una velocità di infusione di 180 ml all'ora o eparina non frazionata 1.000 unità in bolo all'inizio della procedura e mantenuta a 500 unità all'ora in una specifica pompa a siringa nel dispositivo.