Evaluering af regional antikoagulering med citrat i forlænget hæmodialyse

Efterforskerne udfører et åbent randomiseret klinisk forsøg med krydsning mellem grupperne. Undersøgelsen vil blive udført på alle intensivafdelinger (ICU) på Heart Institute og Cancer Institute, begge hospitaler relateret til University of São Paulo Medical School, i byen São Paulo, Brasilien.

Alle indlagte patienter over 18 år på intensivafdelingen med akut nyreskade (AKI), som er arrangeret for forlænget hæmodialyse, vil blive inviteret til at deltage i undersøgelsen. Efter at have underskrevet en formular til informeret samtykke gik patienterne til randomisering mellem to grupper: citrat- eller kontrolbehandling. Forskerholdet tegnede tilfældigt patienterne ved hjælp af en boks med tyve indgange for hver gruppe, som samlede 40 enheder. Efter inklusion af fyrre patienter er det således garanteret, at halvdelen af ​​dem starter i citratgruppen og den anden halvdel i kontrolgruppen. Bagefter fyldes æsken op til dens maksimale kapacitet på fyrre enheder til næste trækning.

Randomiseringsprocessen bestemmer den type antikoagulering, som patienten vil blive indsendt i den første dialysesession. Efterfølgende vil forsøgspersonen deltage i den anden gruppe, skiftende mellem de to modaliteter indtil maksimalt seks forlængede dialyse for protokollen.

I kontrolgruppen vil beslutningen om brugen af ​​heparin eller kontinuert saltvandsinfusion som antikoaguleringsmetode være baseret på tilstedeværelsen af ​​kontraindikationer til brugen af ​​heparin, som vil være I) blodpladeniveauer <150.000/mm3; II) aktiv eller nylig blødning; III) reduktion i hæmoglobinniveauer på mere end 2,0 g/dl på mindre end 24 timer; IV) invasive procedurer eller operationer udført inden for de sidste 7 dage eller planlagt til de næste 24 timer.

Der kan ske en ændring i valg af metode (citrat versus kontrol), hvis nefrolog-konsulentteamet vurderer det nødvendigt, på grund af krav om pleje, især hvis der er tidlig eller gentagen koagulation af systemet. Hæmodialysekateterets korrekte funktion vil blive evalueret før dialysestart, og i tilfælde af funktionsfejl vil det blive korrekt udskiftet før proceduren starter.

Undersøgelsen forudser inklusion af 800 dialytiske procedurer. Halvdelen af ​​dem forventes at blive udført i citratgruppen og halvdelen i kontrolgruppen. Da hver patient kan udføre op til seks procedurer, anslås det, at cirka 200 patienter vil deltage i denne undersøgelse. Data i den anden intermitterende dialyse, der ikke er inkluderet i dette forsøg og udført på intensivafdelingen i samme periode, vil blive registreret.

Patienter vil blive udelukket, hvis de viser: I) akut leversvigt; II) hæmoragisk slagtilfælde inden for de sidste 30 dage; III) blodpladeniveauer under 20.000/mm3 og IV) aktiv blødning, der kræver transfusion af to eller flere røde blodlegemer inden for 24 timer.

Beslutninger om behovet for nyreerstatningsterapi, modalitet og tid vil blive taget af nefrologen. Intermitterende metoder foretrækkes udført hos stabile patienter uden vasoaktivt lægemiddel eller med lave doser af disse lægemidler (norepinephrin <0,2 mcg/kg/min og dobutamin <5 mcg/kg/min).

Al langsom forlænget dialyse (SLED) i dette forsøg blev udført på 6 til 8 timer ved hjælp af en enkelt-pass batch-maskine (Genius 90 Therapy System® Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Tyskland), initieret af en nefrologisk specialiseret sygeplejerske og ledet af en eksklusiv ledsager. I denne enhed er blod- og dialysatstrømningshastighederne ens og indstillet til 180 ml/min. Vi brugte kun højflux polysulfonfilter (Ultraflux® AV 600S, Fresenius Medical Care). I SPB-apparatet opbevares dialysatet i en luftfri 90 liters glasbeholder (batchsystem). Dialysatopløsning efter korrekt rekonstitution har natrium 138 mEq/l, bicarbonat 32,6 mEq/l, magnesium 1,0 mEq/l, chlorid 111 mEq/l, kalium 2,0 eller 3,0 mEq/l og calcium 2,5 mEq/l (5,0 mg/dl). Dialysattemperaturen blev indstillet til 36-37°C.

Citratdosis blev skræddersyet til at opnå 3 mmol pr. filtreret blodliter under anvendelse af en citronsyreopløsning 2,2 % 800 ml pose (hver 100 ml af opløsningen indeholder 730 mg citronsyre, 2,45 g dextrose og 2,2 g natriumcitrat). Calciumerstatning begyndte, hvis patienten har et serumioniseret calcium på mindre end 4,4 mg/dl (eller 1,10 mmol/l), før det starter eller under sessionen. Vi tog blodprøver hver anden time for at justere calciuminfusionshastigheden målrettet serumcalcium fra 4,4 til 5,3 mg/dl (eller 1,10 til 1,32 mmol/l) ved hjælp af en calciumopløsning med 10 % calciumchloridopløsning (koncentration ved 0,133 mmol/ ml). Det efterfiltrerede ioniserede calcium var 2,4 til 2,8 mg/d (eller 0,6 til 0,7 mmol/l). Ydermere modtager udstyret i kontrolgruppen kontinuerlig saltvand i en infusionshastighed på 180 ml i timen eller ufraktioneret heparin 1.000 enheder i bolus ved påbegyndelse af proceduren og fastholdt på 500 enheder i timen i en specifik sprøjtepumpe i enheden.