Évaluation de l'anticoagulation régionale avec du citrate en hémodialyse prolongée

Les investigateurs mènent un essai clinique randomisé ouvert avec cross-over entre les groupes. L'étude sera réalisée dans toutes les unités de soins intensifs (USI) de l'Institut de cardiologie et de l'Institut du cancer, deux hôpitaux liés à la faculté de médecine de l'Université de São Paulo, dans la ville de São Paulo, au Brésil.

Tous les patients hospitalisés de plus de 18 ans en USI souffrant d'une insuffisance rénale aiguë (IRA) qui sont disposés pour une hémodialyse prolongée seront invités à participer à l'étude. Après signature d'un formulaire de consentement éclairé, les patients sont passés à la randomisation entre deux groupes : traitement citraté ou contrôle. L'équipe de recherche a tiré au sort les patients à l'aide d'une boîte de vingt entrées pour chaque groupe, totalisant quarante unités. Ainsi, après l'inclusion de quarante patients, il est garanti que la moitié d'entre eux débutera dans le groupe citrate et l'autre moitié dans le groupe contrôle. Ensuite, la boîte est remplie à sa capacité maximale de quarante unités pour le prochain tirage.

Le processus de randomisation détermine le type d'anticoagulation que le patient sera soumis lors de la première séance de dialyse. Par la suite, le sujet participera à l'autre groupe, alternant entre les deux modalités jusqu'au maximum de six dialyses prolongées pour le protocole.

Dans le groupe témoin, la décision d'utiliser l'héparine ou la perfusion continue de solution saline comme méthode d'anticoagulation sera basée sur la présence de contre-indications à l'utilisation de l'héparine, qui seraient I) taux de plaquettes <150 000/mm3 ; II) saignement actif ou récent ; III) réduction des taux d'hémoglobine de plus de 2,0 g/dl en moins de 24 heures ; IV) procédures invasives ou chirurgies réalisées dans les 7 derniers jours ou programmées dans les 24 heures suivantes.

Il peut y avoir un changement dans le choix de la méthode (citrate versus contrôle), si l'équipe néphrologue consultant le juge nécessaire, en raison des exigences de soins, notamment en cas de coagulation précoce ou répétée du système. Le bon fonctionnement du cathéter d'hémodialyse sera évalué avant le début de la dialyse, et en cas de dysfonctionnement, il sera correctement remplacé avant le début de la procédure.

L'étude prévoit l'inclusion de 800 procédures dialytiques. La moitié d'entre elles devraient être réalisées dans le groupe citrate et l'autre moitié dans le groupe témoin. Comme chaque patient peut effectuer jusqu'à six procédures, on estime qu'environ 200 patients participeront à cette étude. Les données des autres dialyses intermittentes non incluses dans cet essai et réalisées en soins intensifs au cours de la même période seront enregistrées.

Les patients seront exclus s'ils présentent : I) une insuffisance hépatique aiguë ; II) AVC hémorragique au cours des 30 derniers jours ; III) taux de plaquettes inférieurs à 20 000/mm3 et IV) saignement actif nécessitant la transfusion de deux packs de globules rouges ou plus dans les 24 heures.

Les décisions concernant la nécessité d'une thérapie de remplacement rénal, la modalité et le moment seront prises par le néphrologue préposé. Les méthodes intermittentes sont préférées chez les patients stables sans médicament vasoactif, ou avec de faibles doses de ces médicaments (norépinéphrine <0,2 mcg/kg/min et dobutamine <5 mcg/kg/min).

Toutes les dialyses prolongées lentes (SLED) de cet essai ont été réalisées en 6 à 8 heures à l'aide d'une machine discontinue à un seul passage (Genius 90 Therapy System® Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Allemagne), initiée par une infirmière spécialisée en néphrologie et gérée par un accompagnateur exclusif. Dans cet appareil, les débits de sang et de dialysat sont égaux et réglés à 180 ml/min. Nous avons utilisé uniquement un filtre en polysulfone à haut flux (Ultraflux® AV 600S, Fresenius Medical Care). Dans le dispositif SPB, le dialysat est stocké dans un récipient en verre sans air de 90 litres (système batch). La solution de dialysat après reconstitution correcte contient du sodium 138 mEq/l, du bicarbonate 32,6 mEq/l, du magnésium 1,0 mEq/l, du chlorure 111 mEq/l, du potassium 2,0 ou 3,0 mEq/l et du calcium 2,5 mEq/l (5,0 mg/dl). La température du dialysat a été réglée à 36-37°C.

La dose de citrate a été adaptée pour atteindre 3 mmol par litre de sang filtré en utilisant une solution d'acide citrique à 2,2 % en poche de 800 ml (chaque 100 ml de la solution contient 730 mg d'acide citrique, 2,45 g de dextrose et 2,2 g de citrate de sodium). Le remplacement calcique débute si le patient présente un calcium sérique ionisé inférieur à 4,4 mg/dl (ou 1,10 mmol/l) avant le début ou pendant la séance. Nous avons obtenu des échantillons de sang toutes les deux heures pour ajuster le débit de perfusion de calcium ciblant le calcium sérique de 4,4 à 5,3 mg/dl (ou 1,10 à 1,32 mmol/l), en utilisant une solution de calcium avec une solution de chlorure de calcium à 10 % (concentration à 0,133 mmol/ ml). Le calcium ionisé post-filtre adressé était de 2,4 à 2,8 mg/j (ou 0,6 à 0,7 mmol/l). De plus, dans le groupe témoin, l'équipement reçoit du sérum physiologique en continu à un débit de perfusion de 180 ml par heure ou de l'héparine non fractionnée 1 000 unités en bolus au début de la procédure et maintenu à 500 unités par heure dans un pousse-seringue spécifique dans l'appareil.