Hodnocení regionální antikoagulace citrátem při prodloužené hemodialýze

Výzkumníci provádějí otevřenou randomizovanou klinickou studii s křížením mezi skupinami. Studie bude provedena na všech jednotkách intenzivní péče (JIP) v Heart Institute a Cancer Institute, obou nemocnicích spojených s lékařskou fakultou University of São Paulo ve městě São Paulo v Brazílii.

Všichni hospitalizovaní pacienti starší 18 let na JIP s akutním poškozením ledvin (AKI), kteří jsou připraveni na rozšířenou hemodialýzu, budou pozváni k účasti ve studii. Po podepsání formuláře informovaného souhlasu přešli pacienti do randomizace mezi dvě skupiny: citrátová nebo kontrolní terapie. Výzkumný tým náhodně vylosoval pacienty pomocí rámečku s dvaceti položkami pro každou skupinu, celkem čtyřicet jednotek. Po zařazení čtyřiceti pacientů je tedy zaručeno, že polovina z nich začne v citrátové skupině a druhá polovina v kontrolní skupině. Poté se box doplní na maximální kapacitu čtyřiceti jednotek pro další losování.

Proces randomizace určuje typ antikoagulace, který bude pacientovi podán při první dialýze. Následně se subjekt bude účastnit druhé skupiny, přičemž se bude střídat mezi dvěma modalitami až do maxima šesti prodloužených dialýz pro protokol.

V kontrolní skupině bude rozhodnutí o použití heparinu nebo kontinuální fyziologické infuze jako antikoagulační metody založeno na přítomnosti kontraindikací použití heparinu, kterými by byly I) hladiny trombocytů <150 000/mm3; II) aktivní nebo nedávné krvácení; III) snížení hladin hemoglobinu o více než 2,0 g/dl za méně než 24 hodin; IV) invazivní výkony nebo operace realizované v posledních 7 dnech nebo plánované na následujících 24 hodin.

Může dojít ke změně ve volbě metody (citrát versus kontrola), pokud to nefrologický konzultantský tým považuje za nutné, kvůli nárokům na péči, zejména pokud dochází k časné nebo opakované koagulaci systému. Před zahájením dialýzy bude vyhodnocena správná funkce hemodialyzačního katétru a v případě poruchy bude před zahájením procedury řádně vyměněn.

Studie předpokládá zahrnutí 800 dialytických procedur. Očekává se, že polovina z nich bude provedena v citrátové skupině a polovina v kontrolní skupině. Protože každý pacient může provést až šest procedur, odhaduje se, že této studie se zúčastní přibližně 200 pacientů. Údaje z jiné intermitentní dialýzy nezahrnuté do této studie a provedené na jednotce intenzivní péče během stejného období budou registrovány.

Pacienti budou vyloučeni, pokud mají: I) akutní selhání jater; II) hemoragická mrtvice v posledních 30 dnech; III) hladiny krevních destiček pod 20 000/mm3 a IV) aktivní krvácení vyžadující transfuzi dvou nebo více balení červených krvinek během 24 hodin.

O potřebě renální substituční terapie, modalitě a čase rozhodne nefrolog. Intermitentní metody jsou preferovány u stabilních pacientů bez vazoaktivních léků nebo s nízkými dávkami těchto léků (norepinefrin <0,2 mcg/kg/min a dobutamin <5 mcg/kg/min).

Všechny pomalé rozšířené dialýzy (SLED) v této studii byly provedeny za 6 až 8 hodin pomocí jednoprůchodového dávkového zařízení (Genius 90 Therapy System® Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Německo), zahájené specializovanou nefrologickou sestrou a řízené výhradní obsluha. V tomto zařízení jsou průtoky krve a dialyzátu stejné a nastavené na 180 ml/min. Použili jsme pouze vysokoprůtokový polysulfonový filtr (Ultraflux® AV 600S, Fresenius Medical Care). V zařízení SPB je dialyzát skladován ve skleněné nádobě o objemu 90 litrů bez vzduchu (dávkový systém). Dialyzační roztok po řádné rekonstituci má sodík 138 mEq/l, hydrogenuhličitan 32,6 mEq/l, hořčík 1,0 mEq/l, chlorid 111 mEq/l, draslík 2,0 nebo 3,0 mEq/l a vápník 2,5 mEq/dl (5,0 mg/dl). Teplota dialyzátu byla nastavena na 36-37 °C.

Dávka citrátu byla upravena tak, aby se dosáhlo 3 mmol na filtrovaný krevní litr za použití 2,2% 800 ml vaku s roztokem kyseliny citrónové (každých 100 ml roztoku obsahuje 730 mg kyseliny citrónové, 2,45 g dextrózy a 2,2 g citrátu sodného). Náhrada vápníku začala, pokud má pacient před zahájením nebo během sezení sérový ionizovaný vápník nižší než 4,4 mg/dl (nebo 1,10 mmol/l). Vzorky krve jsme odebírali každé dvě hodiny, abychom upravili rychlost infuze vápníku cílenou na sérový vápník od 4,4 do 5,3 mg/dl (nebo 1,10 až 1,32 mmol/l) pomocí roztoku vápníku s 10% roztokem chloridu vápenatého (koncentrace 0,133 mmol/l). ml). Cílová koncentrace ionizovaného vápníku po filtraci byla 2,4 až 2,8 mg/d (nebo 0,6 až 0,7 mmol/l). Kromě toho v kontrolní skupině zařízení dostává kontinuální fyziologický roztok v rychlosti infuze 180 ml za hodinu nebo nefrakcionovaný heparin 1 000 jednotek v bolusu na začátku procedury a udržuje se na 500 jednotkách za hodinu ve specifické injekční pumpě v zařízení.