Avaliação da Anticoagulação Regional com Citrato em Hemodiálise Ampliada

Os investigadores conduzem um ensaio clínico randomizado de rótulo aberto com cruzamento entre os grupos. O estudo será realizado em todas as unidades de terapia intensiva (UTI) do Instituto do Coração e do Instituto do Câncer, ambos hospitais vinculados à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, na cidade de São Paulo, Brasil.

Todos os pacientes maiores de 18 anos internados na UTI com lesão renal aguda (LRA) que forem encaminhados para hemodiálise prolongada serão convidados a participar do estudo. Após assinarem um formulário de consentimento informado, os pacientes foram para randomização entre dois grupos: citrato ou terapia controle. A equipe de pesquisa sorteou aleatoriamente os pacientes usando uma caixa com vinte entradas para cada grupo, totalizando quarenta unidades. Assim, após a inclusão de quarenta pacientes, é garantido que metade deles iniciará no grupo citrato e a outra metade no grupo controle. Em seguida, a caixa é recarregada até sua capacidade máxima de quarenta unidades para o próximo sorteio.

O processo de randomização determina o tipo de anticoagulação a que o paciente será submetido na primeira sessão de diálise. Posteriormente o sujeito participará do outro grupo, alternando entre as duas modalidades até o máximo de seis diálise estendidas para o protocolo.

No grupo controle, a decisão sobre o uso de heparina ou infusão contínua de solução salina como método de anticoagulação será baseada na presença de contraindicações ao uso de heparina, que seriam I) níveis de plaquetas <150.000/mm3; II) sangramento ativo ou recente; III) redução dos níveis de hemoglobina superior a 2,0g/dl em menos de 24 horas; IV) procedimentos ou cirurgias invasivos realizados nos últimos 7 dias ou programados para as próximas 24 horas.

Pode haver alteração na escolha do método (citrato versus controle), caso a equipe consultora nefrologista julgue necessário, devido às demandas de cuidado, principalmente se houver coagulação precoce ou repetida do sistema. O bom funcionamento do cateter de hemodiálise será avaliado antes do início da diálise e, em caso de mau funcionamento, será devidamente substituído antes do início do procedimento.

O estudo prevê a inclusão de 800 procedimentos dialíticos. Espera-se que metade deles seja realizada no grupo citrato e metade no grupo controle. Como cada paciente pode realizar até seis procedimentos, estima-se que aproximadamente 200 pacientes participarão deste estudo. Serão registrados os dados da outra diálise intermitente não incluída neste estudo e realizada no ambiente de terapia intensiva durante o mesmo período.

Serão excluídos os pacientes que apresentarem: I) insuficiência hepática aguda; II) AVC hemorrágico nos últimos 30 dias; III) níveis de plaquetas abaixo de 20.000/mm3 e IV) sangramento ativo com necessidade de transfusão de duas ou mais bolsas de hemácias em 24 horas.

As decisões sobre a necessidade de terapia renal substitutiva, modalidade e tempo serão tomadas pelo nefrologista assistente. Métodos intermitentes são preferencialmente realizados em pacientes estáveis ​​sem drogas vasoativas, ou com baixas doses dessas drogas (norepinefrina <0,2 mcg/kg/min e dobutamina <5 mcg/kg/min).

Todas as diálise estendida lenta (SLED) neste estudo foram realizadas em 6 a 8 horas usando uma máquina de lote de passagem única (Genius 90 Therapy System® Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Alemanha), iniciada por uma enfermeira especializada em nefrologia e gerenciada por um atendente exclusivo. Neste dispositivo, as taxas de fluxo de sangue e dialisato são iguais e fixadas em 180 ml/min. Usamos apenas filtro de polissulfona de alto fluxo (Ultraflux® AV 600S, Fresenius Medical Care). No dispositivo SPB, o dialisato é armazenado em um recipiente de vidro de 90 litros sem ar (sistema em batelada). A solução de dialisato após reconstituição adequada tem sódio 138 mEq/l, bicarbonato 32,6 mEq/l, magnésio 1,0 mEq/l, cloreto 111 mEq/l, potássio 2,0 ou 3,0 mEq/l e cálcio 2,5 mEq/l (5,0 mg/dl). A temperatura do dialisato foi fixada em 36-37°C.

A dose de citrato foi ajustada para atingir 3 mmol por litro de sangue filtrado usando uma solução de ácido cítrico 2,2% sachê de 800 ml (cada 100 ml da solução contém 730 mg de ácido cítrico, 2,45 g de dextrose e 2,2 g de citrato de sódio). A reposição de cálcio era iniciada se o paciente apresentasse cálcio ionizado sérico inferior a 4,4 mg/dl (ou 1,10 mmol/l) antes do início ou durante a sessão. Obtivemos amostras de sangue a cada duas horas para ajustar a taxa de infusão de cálcio visando cálcio sérico de 4,4 a 5,3 mg/dl (ou 1,10 a 1,32 mmol/l), usando uma solução de cálcio com solução de cloreto de cálcio a 10% (concentração a 0,133 mmol/ ml). O cálcio ionizado pós-filtro abordado foi de 2,4 a 2,8 mg/d (ou 0,6 a 0,7 mmol/l). Ainda, no grupo controle, os equipamentos recebem soro fisiológico contínuo na velocidade de infusão de 180 ml por hora ou heparina não fracionada 1.000 unidades em bolus no início do procedimento e mantidas em 500 unidades por hora em bomba de seringa específica no aparelho.