Alueellisen antikoagulaation arviointi sitraatilla laajennetussa hemodialyysissä

Tutkijat suorittavat avoimen satunnaistetun kliinisen tutkimuksen ryhmien välillä. Tutkimus suoritetaan kaikissa tehohoitoyksiköissä (ICU) Heart Institutessa ja Cancer Institutessa, molemmat sairaaloissa, jotka liittyvät São Paulon yliopiston lääketieteelliseen kouluun, São Paulon kaupungissa Brasiliassa.

Tutkimukseen kutsutaan kaikki yli 18-vuotiaat teho-osastolla olevat potilaat, joilla on akuutti munuaisvaurio (AKI), joille on sovittu laajennettu hemodialyysi. Allekirjoitettuaan tietoisen suostumuskaavan potilaat satunnaistettiin kahteen ryhmään: sitraatti- tai kontrollihoitoon. Tutkimusryhmä valitsi satunnaisesti potilaat käyttämällä laatikkoa, jossa oli kaksikymmentä merkintää jokaiselle ryhmälle, yhteensä neljäkymmentä yksikköä. Näin ollen neljänkymmenen potilaan sisällyttämisen jälkeen on taattu, että puolet heistä aloittaa sitraattiryhmässä ja toinen puolet kontrolliryhmässä. Myöhemmin laatikko täytetään enintään neljänkymmenen yksikön kapasiteettiin seuraavaa arvontaa varten.

Satunnaistusprosessi määrittää, minkä tyyppistä antikoagulaatiota potilaalle annetaan ensimmäisessä dialyysijaksossa. Myöhemmin koehenkilö osallistuu toiseen ryhmään vuorotellen näiden kahden menetelmän välillä, kunnes protokollaa varten on enintään kuusi pidennettyä dialyysiä.

Kontrolliryhmässä päätös hepariinin tai jatkuvan suolaliuosinfuusion käytöstä antikoagulaatiomenetelmänä perustuu siihen, onko hepariinin käytölle vasta-aiheita, jotka olisivat I) verihiutaleiden taso <150 000/mm3; II) aktiivinen tai äskettäinen verenvuoto; III) hemoglobiinitasojen lasku yli 2,0 g/dl alle 24 tunnissa; IV) invasiiviset toimenpiteet tai leikkaukset, jotka on toteutettu viimeisen 7 päivän aikana tai jotka on suunniteltu seuraavalle 24 tunnille.

Menetelmän valinnassa (sitraatti vs. kontrolli) voi tapahtua muutos, jos nefrologikonsulttiryhmä katsoo sen tarpeelliseksi hoidon tarpeiden vuoksi, erityisesti jos järjestelmän koaguloituminen tapahtuu ennenaikaisesti tai toistuvasti. Hemodialyysikatetrin asianmukainen toiminta arvioidaan ennen dialyysin aloittamista, ja toimintahäiriön sattuessa se vaihdetaan asianmukaisesti ennen toimenpiteen aloittamista.

Tutkimukseen sisältyy 800 dialyyttistä toimenpidettä. Puolet niistä odotetaan suoritettavan sitraattiryhmässä ja puolet kontrolliryhmässä. Koska jokainen potilas voi suorittaa jopa kuusi toimenpidettä, tähän tutkimukseen osallistuu arvioiden mukaan noin 200 potilasta. Toisen jaksottaisen dialyysin tiedot, jotka eivät sisälly tähän tutkimukseen ja jotka on suoritettu tehohoidossa samana ajanjaksona, rekisteröidään.

Potilaat suljetaan pois, jos heillä on: I) akuutti maksan vajaatoiminta; II) hemorraginen aivohalvaus viimeisten 30 päivän aikana; III) verihiutaletasot alle 20 000/mm3 ja IV) aktiivinen verenvuoto, joka vaatii kahden tai useamman punasolupakkauksen siirtoa 24 tunnin sisällä.

Päätökset munuaiskorvaushoidon tarpeesta, modaalista ja ajasta tekee hoitava nefrologi. Jaksottaisia ​​menetelmiä suositellaan suoritettavaksi vakailla potilailla, joilla ei ole vasoaktiivista lääkettä tai joilla näitä lääkkeitä käytetään pieninä annoksina (norepinefriini <0,2 mcg/kg/min ja dobutamiini <5 mcg/kg/min).

Kaikki hidas pidennetty dialyysi (SLED) tässä kokeessa suoritettiin 6-8 tunnissa käyttämällä kertakierrosta (Genius 90 Therapy System® Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Saksa), jonka aloitti nefrologiaan erikoistunut sairaanhoitaja ja jota johti eksklusiivinen hoitaja. Tässä laitteessa veren ja dialysaatin virtausnopeudet ovat samat ja asetettu arvoon 180 ml/min. Käytimme vain korkeavirtauspolysulfonisuodatinta (Ultraflux® AV 600S, Fresenius Medical Care). SPB-laitteessa dialysaattia säilytetään ilmattomassa 90 litran lasisäiliössä (eräjärjestelmä). Dialysaattiliuoksessa kunnollisen liuotuksen jälkeen on natriumia 138 mEq/l, bikarbonaattia 32,6 mekv/l, magnesiumia 1,0 mekv/l, kloridia 111 mEq/l, kaliumia 2,0 tai 3,0 mEq/l ja kalsiumia 2,5 mEq/l (5,0 mg/dl). Dialysaatin lämpötila asetettiin 36-37 °C:seen.

Sitraattiannos räätälöitiin saavuttamaan 3 mmol suodatettua verilitraa kohden käyttämällä 2,2-prosenttista 800 ml:n sitruunahappoliuosta (kukin 100 ml liuosta sisältää 730 mg sitruunahappoa, 2,45 g dekstroosia ja 2,2 g natriumsitraattia). Kalsiumkorvaus aloitettiin, jos potilaan seerumin ionisoitunut kalsium on alle 4,4 mg/dl (tai 1,10 mmol/l) ennen sen alkua tai sen aikana. Otimme verinäytteitä kahden tunnin välein kalsiumin infuusionopeuden säätämiseksi seerumin kalsiumpitoisuuteen 4,4 - 5,3 mg/dl (tai 1,10 - 1,32 mmol/l) käyttämällä kalsiumliuosta 10 % kalsiumkloridiliuoksella (pitoisuus 0,133 mmol/ ml). Suodatuksen jälkeen osoitettu ionisoitu kalsium oli 2,4 - 2,8 mg/d (tai 0,6 - 0,7 mmol/l). Lisäksi kontrolliryhmässä laitteet saavat jatkuvaa suolaliuosta infuusionopeudella 180 ml tunnissa tai fraktioimatonta hepariinia 1 000 yksikköä boluksena toimenpiteen alussa ja 500 yksikköä tunnissa laitteen erityisessä ruiskupumpussa.