Utvärdering av regional antikoagulering med citrat vid förlängd hemodialys

Utredarna genomför en öppen randomiserad klinisk prövning med korsning mellan grupperna. Studien kommer att utföras på alla intensivvårdsavdelningar (ICU) vid Heart Institute och Cancer Institute, båda sjukhus relaterade till University of São Paulo Medical School, i staden São Paulo, Brasilien.

Alla slutenvårdspatienter över 18 år på intensivvårdsavdelningen med akut njurskada (AKI) som arrangeras för utökad hemodialys kommer att bjudas in att delta i studien. Efter att ha undertecknat ett informerat samtycke, gick patienterna till randomisering mellan två grupper: citrat- eller kontrollterapi. Forskargruppen drog patienterna slumpmässigt med hjälp av en ruta med tjugo poster för varje grupp, totalt fyrtio enheter. Efter inkluderingen av fyrtio patienter är det således garanterat att hälften av dem kommer att börja i citratgruppen och den andra hälften i kontrollgruppen. Efteråt fylls lådan på till sin maximala kapacitet på fyrtio enheter för nästa dragning.

Randomiseringsprocessen avgör vilken typ av antikoagulering som patienten kommer att lämnas in i den första dialyssessionen. Därefter kommer försökspersonen att delta i den andra gruppen, alternerande mellan de två modaliteterna fram till maximalt sex förlängda dialyser för protokollet.

I kontrollgruppen kommer beslutet om användning av heparin eller kontinuerlig saltlösning som antikoagulationsmetod att baseras på förekomsten av kontraindikationer mot heparinanvändningen, vilket skulle vara I) trombocytnivåer <150 000/mm3; II) aktiv eller nyligen gjord blödning; III) minskning av hemoglobinnivåer på mer än 2,0 g/dl på mindre än 24 timmar; IV) invasiva ingrepp eller operationer genomförda under de senaste 7 dagarna eller planerade till nästa 24 timmar.

Det kan förekomma en förändring i valet av metod (citrat kontra kontroll), om nephrologist konsultteamet anser det nödvändigt, på grund av krav på vård, särskilt om det finns tidig eller upprepad koagulering av systemet. Hemodialyskateterns funktion kommer att utvärderas innan dialysen påbörjas, och i händelse av fel kommer den att bytas ut ordentligt innan proceduren startar.

Studien förutser inkludering av 800 dialytiska procedurer. Hälften av dem förväntas utföras i citratgruppen och hälften i kontrollgruppen. Eftersom varje patient kan utföra upp till sex procedurer, uppskattas det att cirka 200 patienter kommer att delta i denna studie. Data från den andra intermittenta dialysen som inte ingår i denna prövning och utförd på intensivvårdsområdet under samma period kommer att registreras.

Patienter kommer att uteslutas om de uppvisar: I) akut leversvikt; II) hemorragisk stroke under de senaste 30 dagarna; III) trombocytnivåer under 20 000/mm3 och IV) aktiv blödning som kräver transfusion av två eller flera röda blodkroppsförpackningar inom 24 timmar.

Beslut om behovet av njurersättningsterapi, modalitet och tid kommer att fattas av nefrologen. Intermittenta metoder är föredragna utförda på stabila patienter utan vasoaktivt läkemedel, eller med låga doser av dessa läkemedel (noradrenalin <0,2 mcg/kg/min och dobutamin <5 mcg/kg/min).

All långsam förlängd dialys (SLED) i det här försöket utfördes på 6 till 8 timmar med hjälp av en engångsbatchmaskin (Genius 90 Therapy System® Fresenius Medical Care, Bad Homburg, Tyskland), initierad av en specialist på nefrologi och sköts av en exklusiv skötare. I denna enhet är blod- och dialysatflödeshastigheterna lika och inställda på 180 ml/min. Vi använde endast högflödespolysulfonfilter (Ultraflux® AV 600S, Fresenius Medical Care). I SPB-anordningen förvaras dialysatet i en luftfri 90 liters glasbehållare (batchsystem). Dialysatlösning har efter korrekt beredning natrium 138 mekv/l, bikarbonat 32,6 mekv/l, magnesium 1,0 mekv/l, klorid 111 mekv/l, kalium 2,0 eller 3,0 mekv/l och kalcium 2,5 mekv/l (5,0 mg/dl). Dialysattemperaturen sattes till 36-37°C.

Citratdosen skräddarsyddes för att uppnå 3 mmol per filtrerad blodliter med användning av en citronsyralösning 2,2 % 800 ml påse (varje 100 ml av lösningen innehåller 730 mg citronsyra, 2,45 g dextros och 2,2 g natriumcitrat). Kalciumersättning påbörjades om patienten har ett serumjoniserat kalcium mindre än 4,4 mg/dl (eller 1,10 mmol/l) innan det startar eller under sessionen. Vi tog blodprov varannan timme för att justera kalciuminfusionshastigheten riktad mot serumkalcium från 4,4 till 5,3 mg/dl (eller 1,10 till 1,32 mmol/l), med användning av en kalciumlösning med 10 % kalciumkloridlösning (koncentration vid 0,133 mmol/ ml). Det efterfiltrerade joniserade kalciumet var 2,4 till 2,8 mg/d (eller 0,6 till 0,7 mmol/l). Vidare, i kontrollgruppen, får utrustningen kontinuerlig koksaltlösning i en infusionshastighet på 180 ml per timme eller ofraktionerat heparin 1 000 enheter i bolus vid inledningen av proceduren och hålls vid 500 enheter per timme i en specifik sprutpump i enheten.